Trombolisi loco-regionale nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto. Dall’ESC i risultati del PRAGUE-26

Nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto, la trombolisi loco-regionale con alteplase associata a terapia anticoagulante riduce il rischio di morte per qualsiasi causa, recidiva di embolia polmonare o scompenso/collasso cardiorespiratorio entro 7 giorni dalla randomizzazione rispetto alla sola terapia anticoagulante, sono questi i risultati principali dello studio PRAGUE-26 recentemente presentati durante l’ultimo congresso della Società Europea di Cardiologia tenutosi a Monaco e contestualmente pubblicati sulla rivista New England Journal of Medicine [1].

Si tratta di uno studio multicentrico che ha incluso pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto (definita da stabilità emodinamica, punteggio del Pulmonary Embolism Severity Index semplificato ≥1, disfunzione ventricolare destra associata ad un incremento della troponina o del BNP) randomizzati a trombolisi loco-regionale con alteplase più terapia anticoagulante (gruppo trombolisi) oppure alla sola terapia anticoagulante (gruppo terapia standard). Come raccomandato nel protocollo, l’inizio della trombolisi, laddove possibile, doveva avvenire entro 3 ore dalla randomizzazione.

L’endpoint primario è stato il composito di morte per qualsiasi causa, recidiva di embolia polmonare, scompenso o collasso cardiorespiratorio entro 7 giorni dalla randomizzazione. Questi due ultimi endpoint sono stati definiti come: la presenza di almeno uno tra: arresto cardiaco o necessità di rianimazione cardiopolmonare, segni di shock (insorgenza di ipotensione arteriosa o ipotensione persistente accompagnata da ipoperfusione d’organo), ricorso all’ECMO, all’intubazione o alla ventilazione meccanica non invasiva tra la randomizzazione e il settimo giorno. Gli endpoint secondari, valutati a 30 giorni hanno incluso tra gli altri i singoli componenti dell’endpoint primario, il fallimento della terapia di prima linea assegnata, eventi avversi gravi, la classe funzionale e la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale. Negli endpoint secondari sono state considerate anche le complicanze emorragiche, definite come i sanguinamenti clinicamente rilevanti secondo la definizione BARC, il sanguinamento maggiore secondo la definizione GUSTO e l’emorragia intracranica [2].

Lo studio ha arruolato 558 pazienti: 280 assegnati al gruppo trombolisi e 278 al gruppo terapia standard. L’età media è stata di 64 anni, con il 40,9% di donne Nel gruppo trombolisi, il tempo mediano dalla randomizzazione all’inizio del trattamento è stato di 76 minuti, la trombolisi è stata comunque iniziata entro 3 ore dalla randomizzazione in 250 pazienti (89,3%). In merito ai risultati di efficacia, un evento compreso nell’endpoint primario si è verificato in 2 pazienti (0,7%) del gruppo trombolisi e in 19 pazienti (6,8%) del gruppo terapia standard (rischio relativo, 0,10; P<0,001); questa differenza è stata guidata principalmente dalla minore incidenza di scompenso o collasso cardiorespiratorio (2 vs 15). Le ricorrenze di embolia polmonare hanno interessato 2 pazienti nel braccio trombolisi vs 1 del braccio standard. Tra la randomizzazione e il giorno 7 non si sono verificati decessi nel gruppo trombolisi, mentre ne sono stati registrati quattro nel gruppo di cura standard. Tra i giorni 8 e 30 si è verificato un decesso nel gruppo trombolisi, a fronte di nessuno nell’altro gruppo.

Riguardo invece la sicurezza, entro il settimo giorno, un sanguinamento clinicamente rilevante secondo BARC si è verificato in 13 pazienti (4,6%) del gruppo trombolisi e in 14 pazienti (5,0%) del gruppo terapia standard (P= 0,85), un sanguinamento maggiore secondo GUSTO rispettivamente in 4 (1,4%) e 6 (2,2%) pazienti (P= 0,54) ed un’emorragia intracranica in 2 pazienti (0,7%) e in nessuno dell’altro gruppo. L’incidenza cumulativa di eventi avversi gravi al 30°giorno è risultata simile: 6,4% nel gruppo trombolisi e 7,6% nel gruppo di cura standard.

Il tempo medio di degenza in terapia intensiva è stato di 2,1 giorni nel gruppo trombolisi e di 2,8 giorni nel gruppo di cura standard, mentre quello complessivo del ricovero ospedaliero è stato rispettivamente di 4,3 e di 5,1 giorni. Il fallimento della terapia di prima linea si è verificato in nessun paziente del gruppo trombolisi ed in 12 pazienti del gruppo di cura standard, con escalation del trattamento motivata da un peggioramento dello stato clinico o dalla mancanza di miglioramento. A 30 giorni, la classe funzionale I era presente nel 58,2% dei pazienti nel gruppo trombolisi e nel 44,6% di quelli nel gruppo di cura standard.

I risultati di questo studio potrebbero segnare un’importante svolta clinica nella gestione dei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto, in quanto forniscono basi concrete per supportare l’impiego precoce della trombolisi loco regionale con alteplase rispetto alla sola anticoagulazione, offrendo un’opzione efficace per stabilizzare il quadro emodinamico ed accelerare il recupero funzionale con un profilo di complicanze emorragiche contenuto. I criteri d’inclusione stringenti (stabilità emodinamica + sPESI ≥1 + disfunzione ventricolare destra + biomarker cardiaci elevati) definiscono con precisione la popolazione che potrebbe trarre un reale beneficio da una simile strategia, evitando il sovratrattamento dei casi a rischio medio-basso. Inoltre, il dato da sottolineare, è che nel gruppo trombolisi l’avvio del trattamento è stato molto precoce (in media entro poco più di un’ora), questo suggerisce che l’efficacia della procedura è fortemente legata alla tempestività d’azione. In quest’ottica la creazione di un “Pulmonary Embolism Team”, che viene ormai fortemente raccomandata, potrebbe rivestire un ruolo fondamentale nella rapida selezione del paziente più critico che possa beneficiare di un trattamento più invasivo iniziato precocemente. La rilevanza clinica dell’impiego della trombolisi locoregionale viene ulteriormente supportata non solo dai risultati dell‘endpoint primario, ma anche dalle analisi degli esiti secondari, le quali suggeriscono un recupero iniziale più rapido testimoniato da una minore durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale, e da una percentuale maggiore di pazienti in classe funzionale OMS I a 7 e 30 giorni.

Il trial ovviamente presenta alcune limitazioni a cominciare dal suo disegno in aperto, dalla numerosità del campione, dal fatto che sono stati esclusi pazienti con età superiore ad 80 anni e dalla durata del follow-up limitata a 30 giorni. In merito a quest’ultimo aspetto sarà interessante valutare, nel caso in cui il periodo di osservazione dello studio venisse prolungato, anche l’impatto della trombolisi loco-regionale precoce sulle sequele a lungo termine dell’embolia polmonare.

Bibliografia di riferimento:

1. Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, et al. Catheter-Directed Thrombolysis in Intermediate-High-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2026 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2608012. Online ahead of print.
2. Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, et al. Design and rationale of PRAGUE-26: a multicentre, randomised trial of catheter directed thrombolysis for intermediate high risk acute pulmonary embolism. EuroIntervention 2025; 21: e642-e648.