Abbattere il colesterolo con evolocumab nell’infarto. Che cosa non ha funzionato nello studio AMUNDSEN?
Al congresso ESC 2026 è stato presentato lo studio spontaneo Amundsen di Montalescott et al. Si è trattato di un lavoro randomizzato multicentrico di fase 4 con disegno aperto che ha confrontato l’impiego di Evolocumab in 2161 soggetti con infarto miocardico di tipo STEMI o NSTEMI. I pazienti sono stati randomizzati 1:1 a ricevere Evolocumab 140 mg SC ogni due settimane versus la terapia medica ottimale.
L’ endpoint principale era la riduzione a 12 mesi del colesterolo LDL al di sotto dei 55 mg/dl o inteso come dimezzamento del valore del colesterolo LDL rispetto al basale. L’ endpoint clinico principale era invece la presenza di morte per tutte le cause o ricovero per una problematica cardiovascolare a 12 mesi.
Risultati
A 12 mesi si è ottenuta una significativa riduzione della colesterolemia LDL. Dopo solo sei settimane, il valore medio di colesterolo LDL era di 16 mg/dl nel gruppo Evolocumab versus 56 mg/dl nel gruppo di controllo. Inoltre, l’endpoint principale si è ottenuto nell’82% dei soggetti del gruppo Evolocumab contro il 40% dei pazienti nel gruppo di controllo.
L’evento clinico principale si è invece verificato nel 14,6% dei soggetti in trattamento con Evolocumab versus il 15,4% nei pazienti del gruppo controllo (HR 0,94 , CI 0,73-1,19, p= 0,59)
Commento
Lo studio Amundsen dimostra come l’impiego precoce dei inibitori PCS K9 permetta di ottenere valori molto bassi di colesterolemia LDL, significativamente inferiori rispetto al gruppo controllo.
Il mancato raggiungimento clinico a mio modo di vedere non sorprende se si considerano tre aspetti fondamentali.
Il primo (il più importante) si riferisce al valore della colesterolemia LDL ottenuta nel gruppo di controllo. Infatti il colesterolo LDL 56 mg/dl dello studio Amundsen è di gran lunga inferiore rispetto ai valori ottenuti nello studio Vesalius ( 109 mg/dl) che dimostrò l’efficacia del farmaco nel paziente con cardiopatia ischemica cronica o nel Fourier ( oltre 90mg/dl) il primo a dimostrare l’efficacia della molecola.
Il secondo elemento è l’insufficiente potere statistico dello studio. La numerosità della popolazione non sembra essere sufficiente per uno studio clinico sull’efficacia di un farmaco. Gli studi pubblicati in passato sull’evolocumab impiegavano popolazioni decisamente più numerose (12.257 pazienti nel Vesalius e 27.564 nel Fourier). Questo aspetto diventa fondamentale se si considera che nel gruppo di confronto il trattamento della colesterolemia è quasi ottimale.
Infine, si può ragionare sulla durata del follow-up. Una tempistica inferiore a un anno sicuramente non aiuta anche se è bene ricordare che nello studio Vesalius si ottenne una significatività statistica dopo soli sei mesi.
Stabilizzare l’aterosclerosi nel paziente con infarto miocardico in modo molto precoce, come ipotizzato nello studio Amundsen (raggiungendo dei valori di colesterolemia LDL molto bassi ) sembra ragionevole. Ci sono molto presupposti fisiopatologici per impostare una terapia ipolipemizzante aggressiva nell’infarto, che potrebbe basarsi sull’uso di inibitori PCSK9, indipendentemente dal valore basale di colesterolemia. Ci vorranno però altri studi disegnati in modo diverso.
References
- Marston NA, Bohula E, Bhatia K et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes Results From the VESALIUS-CV Trial. JAMA 2026
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al; FOURIER Steering Committee and investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18): 1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664
- Montalescot G, Ferrari E, Souteyrand G, et al; AMUNDSEN Investigators of the ACTION Study Group. LDL cholesterol lowering with evolocumab before percutaneous coronary intervention for acutemyocardial infarction: the AMUNDSEN randomized clinical trial. JAMA. Published online August 29, 2026 doi:10.1001/jama.2026.17302
