Long DAPT…? Il segreto è il paziente giusto

La durata appropriata della doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) è tuttora oggetto di discussione. La DAPT ha lo scopo di ridurre il rischio ischemico, ma il suo mantenimento richiede un bilanciamento tra i benefici e il rischio concomitante di emorragia. Di conseguenza, la determinazione della durata appropriata della terapia rimane una questione di giudizio clinico, con la pratica attuale che si sta allontanando dalle raccomandazioni a durata fissa a favore di strategie di trattamento individualizzate. Grazie ai progressi in termini di sicurezza ed efficacia degli stent a rilascio di farmaco (DES) di nuova generazione, i risultati degli studi recenti hanno infatti favorito durate abbreviate della DAPT. Tuttavia, alcuni pazienti, quali quelli con malattia coronarica multivasale, potrebbero beneficiare di una durata prolungata della DAPT. In questi pazienti, infatti, il rischio di eventi ischemici permane elevato nel tempo, non solo nei segmenti stentati, ma anche a causa delle placche vulnerabili e della progressione di altre placche non trattate.

Un nuovo contributo in merito viene da un nuovo studio recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine (1), il DAPT-MVD (Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Multivessel Disease), che ha valutato l’efficacia e la sicurezza dell’estensione della doppia terapia antiaggregante (DAPT) con clopidogrel più aspirina, rispetto alla monoterapia con aspirina, per ulteriori 12 mesi, in pazienti con malattia multivasale che non avevano manifestato eventi per 12 mesi dopo l’impianto di un DES.

Lo studio, tra il 2020 ed il 2024, ha incluso, in 97 centri cinesi, 8250 pazienti con età inferiore a 75 anni, con malattia coronarica multivasale (definita come la presenza di due o più arterie coronarie epicardiche maggiori con una stenosi del diametro di almeno il 50%) e che nei primi 12 mesi dopo l’impianto di un DES non avevano presentato eventi ischemici od emorragici. A 12 mesi dalla PCI i pazienti sono stati randomizzati in aperto, con un rapporto 1:1, a ricevere clopidogrel (75 mg al giorno) più aspirina (da 75 a 150 mg al giorno) (gruppo DAPT) o solo aspirina (da 75 a 150 mg al giorno) (gruppo monoterapia con aspirina) per ulteriori 12 mesi. Dopo 1 anno di terapia prevista dal protocollo (ovvero 2 anni dopo la PCI), il trattamento è stato modificato passando a un regime antiaggregante scelto dal medico curante, che in quasi tutti i pazienti di entrambi i gruppi di studio è stata la monoterapia con aspirina.

L’età media dei pazienti era di 61 anni; 2497 pazienti (30,3%) erano donne e 2323 (28,2%) erano diabetici. 8109 pazienti (98,3%) avevano presentato una sindrome coronarica acuta (SCA) prima della PCI, inclusi 2806 (34,0%) con infarto miocardico. La PCI con impianto DES è stata eseguita su un singolo vaso nel 79,5% dei casi e su vasi multipli nel 20,5%. Il follow-up mediano è stato di 34,3 mesi.

L’endpoint primario di efficacia era un endpoint composito costituito da morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale. L’endpoint primario di sicurezza era il sanguinamento clinicamente rilevante o grave (ovvero, un evento emorragico di tipo BARC ≥2).

Un evento primario di efficacia si è verificato in 222 pazienti nel gruppo DAPT e in 266 pazienti nel gruppo in monoterapia con aspirina (incidenza cumulativa di Kaplan-Meier a 36 mesi, 5,8% vs. 6,8%; hazard ratio, 0,82; intervallo di confidenza al 95% [IC], da 0,69 a 0,98; P=0,03). Relativamente agli endpoint di sicurezza, sanguinamenti clinicamente rilevanti o maggiori (tipo BARC ≥2) si sono verificati in 51 pazienti nel gruppo DAPT e in 57 pazienti nel gruppo in monoterapia con aspirina (incidenza cumulativa di Kaplan-Meier a 36 mesi, 1,4% e 1,5%, rispettivamente; hazard ratio, 0,89; IC 95%, da 0,61 a 1,30; P=0,54). 1750 eventi avversi gravi si sono verificati in 1143 pazienti (27,7%) nel gruppo DAPT e 1701 eventi avversi gravi si sono verificati in 1156 pazienti (28,0%) nel gruppo in monoterapia con aspirina (P=0,77).

Questi dati mostrano dunque che ulteriori 12 mesi di DAPT con clopidogrel e aspirina, grazie a una riduzione del 32% del rischio di infarto miocardico, hanno comportato un rischio inferiore (-18%) dell’endpoint composito di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale, rispetto alla monoterapia con aspirina, con un simile rischio di sanguinamento clinicamente rilevante o maggiore. La riduzione del rischio di infarto miocardico con la DAPT prolungata osservata nello studio è stata principalmente determinata da un minor numero di eventi derivanti da segmenti coronarici non target piuttosto che da siti target con stent. Ciò suggerisce che l’inibizione prolungata del recettore P2Y12 potrebbe stabilizzare le placche vulnerabili non trattate.

Questi risultati differiscono da quelli del più ampio studio sulla DAPT prolungata, il DAPT (2) in cui, invece, l’estensione della durata della DAPT da 12 a 30 mesi ha pagato un rischio significativamente inferiore di eventi ischemici con un aumento significativo dei sanguinamenti moderati o gravi. La differenza tra i due studi potrebbe risiedere nella selezione, nel trial attuale, di una popolazione ad alto rischio ischemico e a basso rischio di sanguinamento, che includeva specificamente pazienti che avevano già dimostrato di poter ricevere 12 mesi di DAPT senza sanguinamento.

I dati più salienti che emergono dal DAPT-MVD sono:

• L’identificazione della popolazione corretta può portare alla separazione del beneficio ischemico dal danno emorragico.
• I benefici osservati rispecchiano la riduzione del rischio osservata quando la monoterapia con aspirina viene sostituita da quella con clopidogrel, come dimostrato nello studio HOST-EXAM e nel suo follow-up di 10 anni (3), di conseguenza, resta da chiarire se il beneficio ischemico osservato sia dovuto all’aggiunta sinergica di un inibitore del P2Y12 all’aspirina o se sia in gran parte mediato dalla maggiore efficacia del clopidogrel stesso.
• Il rischio residuo dei pazienti con malattia multivasale è elevato (5,8% di incidenza cumulativa di un evento ischemico avverso) anche tra i pazienti sottoposti a DAPT prolungata. Ciò indica dunque che sono necessarie ulteriori ricerche che esplorino strategie antitrombotiche alternative, potenzialmente includendo nuove terapie antinfiammatorie o ipolipemizzanti per ridurre ulteriormente il rischio residuo.

Bibliografia

1. Tian J, Wang Z, Wang Y et al for the DAPT-MVD Trial Investigators. Extended Dual Antiplatelet Therapy for Multivessel Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2026;395:233-42.
2. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 2155-66.
3. Kang J, Park S, Yang H-M, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the HOST-EXAM trial. Lancet 2026; 407: 1439-47