Prima la TAVI o prima la PCI? Risultati dello studio TAVI PCI

Il dilemma clinico: cambiando l’ordine dei fattori il risultato cambia?

Circa la metà dei pazienti candidati all’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) presenta una coronaropatia ostruttiva concomitante, e fino al 20% viene sottoposto a intervento coronarico percutaneo (PCI) [1]. Storicamente, la prassi consolidata è sempre stata quella di eseguire prima la PCI (“PCI-first”) per garantire la pervietà delle coronarie prima di impiantare la protesi e per ridurre il rischio di ischemia durante il pacing rapido. Tuttavia, la strategia opposta (“TAVI-first”) offre vantaggi teorici non trascurabili: stabilizza precocemente l’emodinamica sistemica prima della PCI ed evita la necessità di somministrare una doppia terapia antiaggregante (DAPT) durante la fase procedurale della TAVI. Di contro, la principale preoccupazione riguardava la difficoltà tecnica di ri-accedere agli osti coronarici attraverso le maglie della protesi valvolare. Lo studio randomizzato TAVI PCI, pubblicato sul New England Journal of Medicine, fornisce finalmente una risposta solida a questo quesito clinico [2].

Disegno dello studio e metodologia

Condotto in 48 centri europei, il trial ha arruolato 986 pazienti con stenosi aortica severa e coronaropatia indicata a PCI. I partecipanti sono stati randomizzati 1:1 a due strategie:

• TAVI-first: TAVI seguita da PCI entro 1–45 giorni (N = 498).
• PCI-first: PCI seguita da TAVI entro 1–45 giorni (N = 488).

L’endpoint primario a 1 anno era un composito di mortalità per qualsiasi causa, infarto miocardico non fatale, rivascolarizzazione guidata da ischemia, ricovero correlato alla procedura/valvola/scompenso, o sanguinamento maggiore/disabilitante/a rischio di vita. Il margine di non-inferiorità impostato era del 6,6%.

Risultati ad 1 anno: non-inferiorità confermata

L’analisi ha evidenziato la piena non-inferiorità della strategia TAVI-first rispetto allo standard PCI-first:

• Endpoint Primario Composito: Si è verificato nel 22,2% dei pazienti nel gruppo TAVI-first rispetto al 24,2% nel gruppo PCI-first (differenza di rischio -2,0 punti percentuali; IC 95% da -7,4 a 3,4; P < 0,001 per la non-inferiorità).
• Mortalità e Infarto: La mortalità globale a 1 anno è risultata identica nei due gruppi (9,5% vs 9,5%), così come l’incidenza di infarto miocardico non fatale (3,2% vs 3,8%) e di rivascolarizzazioni guidate da ischemia (1,4% vs 2,1%).
• Profilo Emorragico Favorito dalla TAVI-first: I sanguinamenti maggiori o disabilitanti hanno mostrato un trend favorevole nel gruppo TAVI-first (6,6% vs 9,7%), con una riduzione statisticamente significativa dei sanguinamenti BARC tipo 3a (3,5% vs 6,8%), attribuibile alla minore esposizione alla DAPT durante l’intervento valvolare.
• Rivalutazione delle Lesioni: Nel braccio TAVI-first, il 12,7% dei pazienti non è stato successivamente sottoposto a PCI (rispetto al 3,5% del braccio PCI-first), in gran parte per decisioni cliniche o valutazione funzionale negativa dopo la correzione della stenosi aortica.

La fattibilità tecnica della PCI post-TAVI è stata ampiamente confermata ma va sottolineato che nello studio sono state impiegate prevalentemente valvole balloon-expandable (oltre il 94%). Inoltre, sono stati esclusi pazienti con accesso diverso da quello transfemorale. Tra i limiti dello studio vanno segnalati la bassa complessità anatomica coronarica della coorte (SYNTAX score mediano pari a 10) e l’esclusione di pazienti con sindromi coronariche acute o pregresso CABG. Pertanto, i risultati non possono essere automaticamente estesi a contesti di anatomie coronariche altamente complesse o in casi di TAVI con protesi autoespandibili supra-annulari.

Impatto sulla pratica clinica

Lo studio TAVI PCI dimostra che l’ordine sequenziale tra TAVI e PCI non impatta negativamente sugli outcome clinici hard ad 1 anno in pazienti con anatomia coronarica poco complessa, setting clinico stabile e in cui si programma di utilizzare valvole balloon expandable.  Questa evidenza sblocca una flessibilità decisionale fondamentale per l’Heart Team:

• Nei pazienti ad elevato rischio emorragico o con stabilità emodinamica precaria, trattare prima la valvola aortica consente di stabilizzare il quadro clinico e ridurre il carico di antiaggregazione al momento dell’impianto della valvola.
• La risoluzione del sovraccarico valvolare permette spesso di rivalutare con maggiore accuratezza il reale impatto fisiopatologico e clinico delle lesioni coronariche residue, evitando procedure d’angioplastica non strettamente necessarie.

La scelta della sequenza temporale può quindi essere “sartorializzata” sul singolo paziente senza il timore di compromettere la sicurezza o l’efficacia del trattamento.

Bibliografia

• Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med 2019; 380: 1695-705.
• Stähli BE, Ruschitzka F, Westermann D, et al; TAVI PCI Investigators. Timing of PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2026 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2606924. Epub ahead of print. PMID: 42670987.