Terapia antitrombotica dopo LAAO: è tempo di superare la DAPT?

La terapia antitrombotica dopo chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAAO) rimane uno degli aspetti meno definiti della procedura. La DAPT è stata a lungo utilizzata come strategia di riferimento nei pazienti non candidabili ad anticoagulazione orale, ma il suo razionale deriva in larga parte dai protocolli dei primi studi sui device più che da solide evidenze comparative. Parallelamente, nella pratica clinica si sono progressivamente diffuse strategie più semplici, quali singola terapia antiaggregante (SAPT) o DOAC a dose ridotta.

Fauchier et al. hanno analizzato i dati del network internazionale TriNetX in pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a LAAO tra il 2010 e il 2025, utilizzando tre distinte target trial emulations con propensity score matching. Sono stati confrontati DOAC a dose ridotta — apixaban 2,5 mg bid o rivaroxaban 10-15 mg/die — versus DAPT, SAPT versus DAPT e DOAC a dose ridotta versus SAPT. Dopo matching, le popolazioni comprendevano rispettivamente 1.773, 4.914 e 1.582 pazienti per ciascun gruppo.

Rispetto alla DAPT, il DOAC a dose ridotta si associava a minore mortalità (HR 0,79), minore rischio di sanguinamento maggiore (HR 0,87) e migliore net clinical benefit (HR 0,87), senza differenze significative per stroke ischemico, tromboembolismo o trombosi correlata al device. Anche la SAPT risultava associata a un migliore profilo clinico rispetto alla DAPT, con riduzione del net clinical benefit endpoint (HR 0,87) e senza un apparente incremento degli eventi tromboembolici.

Più interessante è forse il confronto diretto tra le due strategie “semplificate”. Il DOAC a dose ridotta non mostrava alcun vantaggio rispetto alla SAPT per mortalità, eventi tromboembolici o net clinical benefit (HR 1,06; p=0,33), mentre emergeva un segnale verso un maggiore rischio di sanguinamento maggiore (HR 1,14; p=0,06). In pazienti selezionati ad elevato rischio emorragico, quindi, una strategia con singolo antiaggregante potrebbe rappresentare un’alternativa particolarmente attrattiva.

I risultati vanno tuttavia interpretati con cautela. Si tratta di un’analisi osservazionale, con possibile confondimento residuo nonostante il matching. Soprattutto, non è noto perché il singolo paziente ricevesse un DOAC a dose ridotta, rendendo impossibile distinguere una riduzione appropriata secondo scheda tecnica da una deliberata strategia di dose minimisation. Gli eventi non erano formalmente aggiudicati, mancavano informazioni dettagliate su device, leak periprotesico e imaging di follow-up e la trombosi correlata al device veniva identificata attraverso un codice amministrativo di trombosi intracardiaca. Inoltre, nell’analisi limitata al periodo contemporaneo 2020-2025 alcune associazioni favorevoli al DOAC rispetto alla DAPT per mortalità, sanguinamento e net clinical benefit perdevano significatività statistica.

Il messaggio clinico è quindi più sulla de-intensificazione piuttosto che sulla scelta di un nuovo regime standard. Questi dati mettono ulteriormente in discussione l’utilizzo routinario della DAPT dopo LAAO e supportano una gestione individualizzata sulla base del bilancio ischemico-emorragico. Non dimostrano invece la superiorità di una specifica strategia semplificata: il confronto più rilevante per la pratica futura rimane probabilmente quello tra DOAC a dose ridotta e SAPT, che richiede ora conferma in trial randomizzati adeguatamente dimensionati.

Bibliografia:

1. Fauchier L, Nasarre M, Pierre B, et al. Reduced-dose direct oral anticoagulant versus antiplatelet strategies after left atrial appendage occlusion. EuroIntervention. 2026;22:e935-e945. doi:10.4244/EIJ-D-26-00102.
2. Freixa X, Cruz-González I, Cepas-Guillén P, et al. Low-Dose Direct Oral Anticoagulation vs Dual Antiplatelet Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion: The ADALA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024;9:922-926.
3. Rodés-Cabau J, Nombela-Franco L, Cruz-Gonzalez I, et al. Short-Term Anticoagulation Versus Dual Antiplatelet Therapy for Preventing Device Thrombosis Following Left Atrial Appendage Closure: The ANDES Randomized Clinical Trial. Circulation. 2025;152:1759-1768.