Dire addio all’aspirina dopo un infarto? Dall’ESC 2026 i risultati sorprendenti dello studio PREMIUM

Per decenni, la doppia terapia antiaggregante (DAPT), ovvero l’unione di aspirina e un inibitore del recettore P2Y12, è stata la cintura di sicurezza non negoziabile nel trattamento dell’infarto miocardico. (1) Tuttavia, con l’avvento di stent di ultima generazione e farmaci antitrombotici sempre più potenti, la cardiologia moderna ha iniziato a cullare un sogno audace: eliminare l’aspirina con l’obiettivo di ridurre il rischio di emorragie senza sacrificare la protezione del cuore. È vero che l’aspirina è non raramente mal tollerata dai pazienti per i disturbi gastrici, ma è davvero diventata un “vecchio ferro” sostituibile?

A questo proposito lo studio PREMIUM, presentato nella seconda giornata del congresso dell’European Society of Cardiology tenutosi a Monaco e contemporaneamente pubblicato sul New England Journal of Medicine, è un trial multicentrico, randomizzato giapponese che ha confrontato appunto l’efficacia di una monoterapia con prasugrel (dosaggio ridotto a 3,75 mg/die sulla base di una diversa risposta farmacodinamica della popolazione locale) rispetto alla DAPT tradizionale somministrata per un intero anno su una popolazione di 2216 pazienti colpiti da infarto miocardico con ST sopraslivellato (STEMI) candidati ad angioplastica primaria. (2) L’endpoint primario è stato un composito di morte per ogni causa, ictus o infarto miocardico a 12 mesi, mentre l’endpoint secondario principale sono stati i sanguinamenti secondo i criteri del Bleeding Academic Research Consortium (BARC). 

I risultati dello studio piombano un po’ come una “doccia fredda” sulle speranze della comunità scientifica:  nei pazienti trattati senza aspirina, la percentuale di eventi avversi è stata dell’11,0%, contro l’8,5% del gruppo DAPT (HR: 1.34; 95% CI, 1.02-1.75, p= 0.40 per non inferiorità). Il dato più allarmante emerso dall’analisi riguarda l’incidenza di nuovi infarti del miocardio. Nel gruppo senza aspirina, il rischio di infarto è più che raddoppiato (2,9% vs 1,3%, HR 2,24). Inoltre i pazienti in monoterapia hanno avuto bisogno più spesso di nuovi interventi su coronarie diverse da quella culprit (4,9% vs 2,9%). L’aspirina, dunque, sembrerebbe non proteggere solo lo stent appena inserito, ma appare fungere da scudo per l’intero albero coronarico, stabilizzando placche fragili altrove e rendendo più sicure le procedure successive che non raramente seguono un infarto STEMI. Ometterla troppo presto significherebbe lasciare il sistema vascolare pericolosamente esposto durante la sua fase di massima instabilità.

Sul fronte della sicurezza, sebbene la monoterapia abbia effettivamente ridotto i sanguinamenti maggiori (5,6% contro 8,4%), analizzando i dettagli attraverso la classificazione BARC, emerge una distinzione fondamentale: le emorragie BARC 3 (maggiori non fatali) sono risultate 5,2% nel gruppo monoterapia vs 8,2% in DAPT e qui l’aspirina “pesa” chiaramente. Ma d’altra parte le emorragie BARC Tipo 5 (fatali) sono risultate rispettivamente 0,5% vs 0,4%. Questo dato suggerisce che, pur aumentando la frequenza dei sanguinamenti, l’aspirina non ne aumenti necessariamente la letalità immediata. Si tratta di un’incertezza terapeutica che il medico deve gestire: vale la pena accettare un rischio di emorragia non fatale per dimezzare il rischio di un nuovo infarto?

Ciò che distingue PREMIUM da altri studi recenti, come lo STOPDAPT-3 o il NEO-MINDSET, è il timing. Nello studio PREMIUM, la randomizzazione è avvenuta mediamente 43 minuti dopo l’arrivo in ospedale, proprio nel cuore della tempesta ischemica. Mentre altri trial hanno testato l’omissione dell’aspirina dopo che il paziente era stato stabilizzato per giorni, PREMIUM ci dice che nella fase iperacuta la protezione combinata è insostituibile. In altri termini non tutte le strategie “aspirin-free” sono uguali: il tempo non è solo muscolo, ma è anche il fattore che decide quale terapia sia più sicura.

Un’ultima riflessione riguarda gli inibitori della pompa protonica. Circa il 90% dei pazienti nel gruppo DAPT assumeva regolarmente gastroprotettori. Eppure, il sanguinamento gastrointestinale è rimasto una voce rilevante tra gli eventi avversi. Questo dato scalfisce l’idea che basti una compressa per lo stomaco per annullare il rischio intrinseco dell’aspirina. La protezione gastrica è un aiuto prezioso, ma non rende l’aspirina innocua. La scelta terapeutica resta quindi un equilibrio dinamico e mai del tutto privo di rischi.

Lo studio PREMIUM, pur con i limiti di un trial solo giapponese e con dosaggi non “europei” di prasugrel, suggerisce che l’innovazione in medicina non è sempre un percorso lineare verso la sottrazione. Sebbene la ricerca cerchi di identificare regimi terapeutici meno gravosi, l’aspirina rimane, per ora, la nostra “cintura di sicurezza” invisibile nelle fasi più critiche post-infarto. La sfida del futuro non sarà semplicemente eliminarla, ma approdare a una vera medicina di precisione: saremo mai in grado di identificare, attraverso biomarcatori o test genetici, quel sottogruppo di pazienti che può davvero rinunciare all’aspirina senza rischiare un nuovo infarto? Gli studi futuri cercheranno di dare una risposta a questo complicato quesito.

Bibliografia

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;​44:​3720-826.

2. Takahashi K, Kozuma K, Morino Y et al. Apirin omission at the time of primary percutaneous coronary intervention in STEMI. N Engl J Med 2026 (ahead of print).