Oltre La Mitrale Funzionale: Dati Real-World sull’intervento di Clip Mitralica Transcatetere per La Patologia Valvolare Organica
La riparazione transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale tramite clip (M-TEER) ha ormai assunto un ruolo consolidato nel trattamento dell’insufficienza mitralica funzionale. Le linee guida ESC/EACTS 2025 la raccomandano con classe I, livello A nei pazienti con insufficienza mitralica secondaria ventricolare severa. Si hanno a disposizione meno dati riguardo il trattamento della patologia mitralica organica o primitiva con M-TEER. Nel corso degli anni, l’evoluzione dei dispositivi, dell’imaging intraprocedurale e dell’esperienza degli operatori ha profondamente modificato sicurezza ed efficacia della procedura, consentendo di trattare sempre di più anche patologie primitive della mitrale in casi selezionati.
Nell’ultimo numero di EuroIntervention, Koell e colleghi hanno pubblicato i risultati del registro PRIME-MR, una delle più ampie esperienze dedicate specificamente alla M-TEER nell’insufficienza mitralica primaria. Lo studio retrospettivo multicentrico ha incluso 3.082 pazienti consecutivi trattati tra il 2009 e il 2023 in 27 centri europei e nordamericani. I pazienti sono stati suddivisi in quattro periodi temporali (2009-2013, 2014-2016, 2017-2019 e 2020-2023) selezionati per riflettere le principali fasi di evoluzione tecnologica dei dispositivi.
La popolazione era anziana, con un’età mediana di 82 anni. Nel corso degli anni è cambiato il profilo dei soggetti sottoposti alla procedura. Nel periodo più recente i pazienti erano meno sintomatici, avevano un rischio chirurgico mediamente inferiore e mostravano una diversa distribuzione anatomica della malattia, con una riduzione delle lesioni caratterizzate da flail e una maggiore prevalenza di prolasso valvolare. È inoltre aumentata significativamente la quota di pazienti trattati con insufficienza mitralica moderato-severa (dal 18% al 23%). In centri di riferimento con esperienza dal 2009, un paziente su quattro riceve la M-TEER prima di raggiungere una forma severa, suggerendo che non sia necessario attendere gli stadi più avanzati per considerare i benefici della procedura.
I risultati documentano un chiaro miglioramento della sicurezza procedurale. La percentuale di interventi associati ad almeno una complicanza si è ridotta dal 42,4% nel periodo 2009-2013 al 23,1% nel 2020-2023. È però importante osservare che questo beneficio è stato determinato soprattutto dalla diminuzione degli eventi minori, in particolare sanguinamenti e complicanze vascolari. La mortalità intraprocedurale e l’incidenza di ictus sono rimaste complessivamente molto basse, rispettivamente pari allo 0,6% e allo 0,8%, senza rilevanti variazioni temporali. Il messaggio non è quindi che le complicanze maggiori siano state eliminate dalle nuove generazioni di dispositivi, ma che l’intero percorso procedurale è diventato progressivamente più sicuro e standardizzato.
Parallelamente è migliorata l’efficacia emodinamica. La percentuale di pazienti con insufficienza mitralica residua non superiore a 1+ è aumentata dal 54,0% al 68,4%, mentre i casi con rigurgito assente o traccia sono più che raddoppiati, dal 10,0% al 21,8%. Anche la stabilità a un anno sembra essere migliorata: la proporzione di pazienti senza alcun deterioramento del rigurgito è passata dal 63,3% al 74,4%. Quest’ultimo risultato deve tuttavia essere interpretato con prudenza, poiché la valutazione ecocardiografica a un anno era disponibile soltanto in un sottogruppo della popolazione complessiva.
Il progresso osservato è verosimilmente multifattoriale. Le nuove generazioni di dispositivi hanno introdotto una migliore manovrabilità, il grasping indipendente dei lembi e una più ampia scelta di configurazioni, comprese clip più lunghe e più larghe. A questi elementi si sono aggiunti l’aumento dell’esperienza degli operatori, il miglioramento dell’imaging intraprocedurale e una selezione anatomica più consapevole. L’esperienza accumulata consente oggi di affrontare patologie mitraliche che sarebbero state escluse secondo i criteri dei primi studi EVEREST.
I trial randomizzati attualmente in corso, tra cui REPAIR MR, PRIMARY e MITRA-HR, dovranno definire il confronto contemporaneo tra M-TEER e chirurgia, andando oltre i risultati ottenuti con tecnologie ormai superate. Saranno inoltre necessari follow-up più lunghi per comprendere la reale incidenza di recidiva, reintervento e fallimento di questo intervento.
In conclusione, la M-TEER nell’insufficienza mitralica primaria (prevalentemente determinata da prolasso valvolare e flail) è oggi una procedura sempre più sicura ed efficace, con mortalità intraprocedurale e ictus intorno lo 0.7%. Nei centri di riferimento con esperienza dal 2009, quasi un paziente su quattro viene trattato prima di raggiungere una forma severa, suggerendo che non sia necessario attendere gli stadi più avanzati per offrire i benefici della procedura. Rimane necessaria un’evidenza randomizzata contemporanea per definire il ruolo della M-TEER rispetto alla chirurgia nei pazienti meno fragili e a rischio operatorio non proibitivo.
Bibliografia
Koell B, Ludwig S, Weimann J, et al. Temporal trends in mitral edge-to-edge repair for primary mitral regurgitation. EuroIntervention. 2026;22:e701-e711.
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Del Forno B, Ascione G, Carino D, et al. Long-term outcomes of contemporary surgical repair for degenerative mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2025;85:835-847.
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