Ancora tu? La digitale non molla mai!
La controversia sull’effettiva efficacia o meno della digossina nel trattamento dell’insufficienza cardiaca è tuttora attuale, sebbene la digitale sia probabilmente il farmaco più antico in ambito cardiovascolare.
Nel 1997, lo studio DIG aveva mostrato che, nei pazienti con scompenso cardiaco, la digossina non riduceva la mortalità ma induceva comunque un calo del 30% dei ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca. Una successiva metanalisi del 2016 aveva però suggerito un’associazione tra l’uso di tale farmaco e un aumento della mortalità. Di fronte a questi risultati, seppure contrastanti, sono dunque sorti dubbi sulla potenziale pericolosità del farmaco e le prescrizioni di digossina per i pazienti con insufficienza cardiaca sono crollate, soprattutto negli Stati Uniti. In assenza di ulteriori studi randomizzati, la digossina è stata infine praticamente accantonata, soprattutto perché nel frattempo erano entrati in uso nuovi farmaci dall’indubbia utilità come i beta-bloccanti, gli antagonisti dell’aldosterone e gli inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina. Ciò nonostante, alla stregua di quei soldati giapponesi abbandonati nelle isole del Pacifico alla fine della seconda guerra mondiale ed incapaci di deporre le armi, alcuni ricercatori hanno continuano a credere nel potenziale dei glicosidi digitalici ed hanno continuato a studiare i loro effetti nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta o lievemente ridotta (HF(m)rEF) e i risultati recentemente pubblicati sembrano giustificare la loro tenacia.
Il primo risultato in tal senso lo ha prodotto il recente studio DIGIT-HF, che per la verità ha esaminato un differente glicoside digitale, la digitossina, farmaco non in commercio in Italia e metabolizzato principalmente dal fegato, a differenza della digossina il cui metabolismo è invece prevalentemente renale. Nel DIGIT-HF Il trattamento con digitossina ha portato a una riduzione del rischio di morte per tutte le cause o di ospedalizzazione per peggioramento dell’insufficienza cardiaca.
L’onda di tale studio viene ora cavalcata da tre nuovi studi che sono stati presentati da ricercatori olandesi dell’Università di Groningen, durante la sessione “Late-Breaking Science” della conferenza Heart Failure 2026 dello scorso maggio.
Il primo di questi, lo studio DECISION, condotto in 43 centri nei Paesi Bassi, ha arruolato pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica lieve-moderata con frazione di eiezione < 50%, già sottoposti ai trattamenti raccomandati dalle attuali linee guida, che sono stati randomizzati a ricevere digossina a basso dosaggio o placebo, con una concentrazione sierica target di digossina compresa tra 0,5 ng/ml e 0,9 ng/ml. Sono stati inclusi sia pazienti con ritmo sinusale che con fibrillazione atriale.
L’endpoint primario era il composito costituito da tutti gli eventi di peggioramento dell’insufficienza cardiaca (definiti come il numero totale di ricoveri ospedalieri o accessi al pronto soccorso dovuti al peggioramento dell’insufficienza cardiaca) e dalla mortalità cardiovascolare. Sono stati randomizzati un totale di 1001 pazienti. L’età media dei partecipanti era di 73 anni; il 28% erano donne e il 29% presentava fibrillazione atriale.
Durante un follow-up mediano di 36,5 mesi la digossina non ha in realtà ridotto in modo significativo l’endpoint primario. Si sono infatti verificati 238 eventi corrispondenti all’endpoint primario in 131 dei 500 pazienti del gruppo trattato con digossina e 291 eventi corrispondenti all’endpoint primario in 152 dei 501 pazienti del gruppo placebo (rapporto di rischio [RR] 0,81; intervallo di confidenza al 95% [IC]: da 0,61 a 1,07; P = 0,133). Tuttavia, il numero totale di eventi di peggioramento dell’insufficienza cardiaca è risultato inferiore nel gruppo trattato con digossina rispetto al gruppo placebo, sebbene tale differenza non sia risultata statisticamente significativa (RR 0,76; IC 95%: 0,54 – 1,05). La mortalità cardiovascolare è invece risultata simile tra il gruppo trattato con digossina e quello trattato con placebo (hazard ratio [HR] 0,93; IC 95%: 0,69 – 1,26). Nel complesso la digossina a basso dosaggio è risultata generalmente ben tollerata e sicura.
Il secondo studio presentato ad Heart Failure 2026 ha invece presentato i risultati di una metanalisi degli studi DECISION, DIGIT-HF e DIG. Tra i 9013 pazienti inclusi, il trattamento con glicosidi digitalici ha ridotto il rischio dell’endpoint primario, ovvero il tempo al decesso cardiovascolare o al primo evento di peggioramento dell’insufficienza cardiaca, rispetto al placebo (HR 0,85; IC 95%: da 0,80 a 0,90; P < 0,001). Questa riduzione è stata principalmente attribuibile all’effetto sul tempo al primo evento di peggioramento dell’insufficienza cardiaca (HR 0,75; IC 95%: da 0,69 a 0,81; P < 0,001). Da segnalare che l’effetto non è risultato attenuato nei pazienti che erano già sottoposti a un trattamento completo per l’insufficienza cardiaca in conformità con le linee guida.
Infine, un’analisi in cieco predefinita del DECISION ha seguito i pazienti che avevano interrotto l’assunzione della digossina al termine dello studio DECISION e che sono stati seguiti per ulteriori 6 settimane. Tra questi 587 pazienti si sono osservati più decessi cardiovascolari ed eventi correlati all’insufficienza cardiaca dopo l’interruzione della digossina di quanti si siano invece verificati dopo l’interruzione del placebo (RR 7,37; IC 95%: da 1,56 a 34,88; P = 0,012).
In sintesi, i dati succitati suggeriscono che nei pazienti con HF(m)rEF, i glicosidi digitalici a basso dosaggio sembrano confermarsi essere un’opzione di trattamento farmacologico aggiuntivo efficace, economica, sicura e di facile utilizzo, per lo meno al fine di migliorare la qualità della vita, ridando così dignità, a distanza di quasi 30 anni, ai risultati del DIG study.
Bibliografia
- Bavendiek U, Großhennig A, Schwab A et al for the DIGIT-HF Study Group. Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2025;393:1155-1165
- The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 1997;336:525-533
