L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) è una sottocategoria di ipertensione polmonare dovuta ad ostruzione delle arterie polmonari principali a seguito di un’alterata organizzazione di materiale trombotico e proliferazione di tessuto fibrotico.  La tromboendarterectomia polmonare (TEAP), attraverso la rimozione chirurgica di tessuto fibrotico e materiale trombotico, ripristina la pervietà dell’albero vascolare polmonare, alleviando così il carico sul ventricolo destro e portando a una buona sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, più del 40% dei pazienti con CTEPH non sono eleggibili a TEAP per comorbidità, complessità della procedura e preferenza del paziente. Inoltre, l’accessibilità a tale procedura è molto limitata.

Recentemente l’angioplastica polmonare con palloncino (BPA) è stata proposta come possibile alternativa alla chirurgia per questi pazienti che presentano una prognosi infausta, ottenendo una raccomandazione di classe Ib dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Pneumologia sulla diagnosi e terapia dell’ipertensione polmonare (1).

La BPA è una procedura interventistica che viene eseguita nel laboratorio di emodinamica seguendo gli standard di una classica angioplastica transluminale percutanea, con dilatazione del restringimento intraluminale tramite palloncino, ripristinando così il flusso antegrado.

Nel 2001, la BPA è stata utilizzata con buoni risultati per il trattamento della CTEPH, ma con un alto tasso di complicanze che ne ha determinato l’abbandono per molti anni (2). Nel 2012, alcuni ricercatori giapponesi l’hanno riproposta in una versione più raffinata, seguendo il principio di un approccio staged, con palloncini di dimensioni crescenti e con sessioni ripetute (3). Un registro multicentrico giapponese ha dimostrato un significativo miglioramento dei parametri emodinamici polmonari e un tasso di complicanze relativamente basso (4).

Recentemente su JACC (5) è stato pubblicato il Registro Internazionale BPA (NCT03245268) che ha valutato l’utilizzo della BPA in 18 centri di comprovata esperienza, distribuiti tra Europa, Stati Uniti e  Giappone.

L’obiettivo principale del registro internazionale BPA è stato di indagare il tasso di complicanze della BPA nei pazienti con CTEPH. Gli obiettivi secondari sono stati valutare la variazione delle resistenze vascolari polmonari (PVR) rispetto al basale, confrontare la selezione dei pazienti per la BPA tra diverse regioni e centri, confrontare le complicanze legate alla BPA e confrontare le tecniche di BPA tra le diverse regioni e centri.

Tra marzo 2018 e marzo 2020, sono stati arruolati, in modo prospettico, 500 pazienti consecutivi con diagnosi di CTEPH candidati a BPA. Di questi, 484 pazienti sono stati sottoposti ad almeno 1 BPA e sono stati inclusi nell’analisi presentata. I pazienti sono stati seguiti fino a marzo 2022.

Le complicanze della BPA (prevalentemente danno polmonare con emottisi, ma anche dissezione polmonare o complicanze correlare all’accesso vascolare e al contrasto) si sono verificate nell’11,3% delle sessioni e nel 33,9% dei pazienti. Nessun paziente è deceduto entro 30 giorni dalla BPA.

Sono state osservate differenze regionali nelle caratteristiche dei pazienti (meno pazienti con precedente trattamento chirurgico e più donne anziane in Giappone) e nei dettagli procedurali (meno pre-trattamento medico, più accesso giugulare, più segmenti e lesioni occlusive trattate per sessione e per paziente, meno sedazione cosciente, meno contrasto e meno radiazioni, intervalli più brevi tra le sessioni di BPA in Giappone). Il sesso femminile, il trattamento in Europa/Stati Uniti, l’uso di farmaci per l’ipertensione polmonare in qualsiasi momento e PVR basali più alte, sono emersi come predittori indipendenti di complicanze durante la BPA. Dopo una mediana di 5 sessioni di BPA (Q1-Q3: 3-6) in un tempo mediano di 4,9 mesi (Q1-Q3: 1,7-11,0 mesi), sono stati osservati: una diminuzione di 15 mm Hg (38%) della pressione arteriosa polmonare media, una diminuzione di 332 dynes/sec/cm² (57%) della PVR e un aumento del 3,2% della saturazione arteriosa (P < 0,001). Sono stati inoltre osservati miglioramenti significativi nella classe funzionale, nel six-minutes walking test, nei livelli sierici di NT-proBNP e nell’indice di dispnea di Borg.

Considerazioni

Lo studio di Irene Land e coll aggiunge evidenze rassicuranti circa l’efficacia e la sicurezza della BPA nei pazienti con CTEPH. Benché osservazionali, questi dati sembrano supportare l’ipotesi di un approccio interventistico come alternativa all’approccio chirurgico, ampliando verosimilmente il bacino di pazienti che potranno beneficiare del trattamento della CTEPH. I risultati dello studio randomizzato controllato (NCT05110066), attualmente in corso, in cui viene valutata l’efficacia della BPA vs TEAP, in pazienti che sono eleggibili ad entrambe le procedure, saranno essenziali per confermare o confutare questa interessante ipotesi.

Lo studio di Lang e coll, però, dimostra anche come l’esperienza del centro e un intervento possibilmente precoce siano elementi essenziali per un esito ottimale della procedura. Infatti, benché i centri partecipanti fossero selezionati dall’International CTEPH Association Executive Board e la maggior parte degli operatori avessero svolto un rigoroso percorso di proctoring da parte di esperti giapponesi, i centri europei ed americani presentavano un maggior numero di complicanze e una minore riduzione delle resistenze polmonari rispetto ai centri  giapponesi che per primi hanno iniziato ad utilizzare la metodica e tradizionalmente intervengono più precocemente nel trattamento della CTEPH. Ciò dimostra ancora una volta quanto la terapia non farmacologica della CTEPH rimanga una terapia complessa, sia per difficoltà tecniche che per complessità intrinseca dei meccanismi fisiopatologici sottostanti, che rimangono molto difficili da gestire e rappresentano  la nuova sfiga della cardiologia interventistica.

REFERENCES:

1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treat- ment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43:3618–3731.
2. Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE, Ferndandes SM, Landzberg MJ. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboem- bolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001;103:10–13
3. Sugimura K, Fukumoto Y, Satoh K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J. 2012;76:485–488.
4. Ogawa A, Satoh T, Fukuda T, et al. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboem- bolic pulmonary hypertension: results of a multi- center registry. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(11):e004029, 10.
5. Lang IM, Brenot P, Bouvaist H, Fadel E, Jaïs X, Madani MM, Guth S, Kurzyna M, Simonneau G, Wiedenroth CB, Mahmud E, Shimokawahara H, Bashir R, Delcroix M, Frantz R, Gerges C, Godinas L, Heresi GA, Jansa P, Jenkins DP, Hoole SP, Ogo T, Pepke-Zaba J, Satoh T, Vonk-Noordegraaf A, Witkin A, Bowers D, Kim NH, Matsubara H. Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results of an International Multicenter Prospective Registry. J Am Coll Cardiol. 2025;85:2270-2284