Come trattiamo oggi i pazienti con scompenso cardiaco? Il registro OPTIPHARM-HF

Nonostante i recenti sviluppi nel suo trattamento, lo scompenso cardiaco rimane un problema sanitario importante dal momento che si stima esistano circa 55 milioni di soggetti affetti nel mondo. (1) I 4 pilastri fondamentali del trattamento, caldamente raccomandati dalle linee guida internazionali, sono rappresentati dai betabloccanti, gli antialdosteronici e il sacubitril/valsartan approvati per i soggetti con funzione sistolica severamente o lievemente depressa e recentemente le glifozine anche per i pazienti con funzione sistolica preservata. (2) Nonostante una corposa mole di dati a riprova dell’enorme beneficio di tali farmaci in questo setting il loro utilizzo è ancora lontano dal potersi definire ottimale. Ma esistono dati recenti per poter scattare una fotografia dell’attuale situazione?

A tal proposito sull’ultimo numero dell’European Journal of Heart Failure sono stati pubblicati i primi dati di un ampio registro italiano multicentrico, l’OPTIPHARM-HF che attualmente ha completato i dati relativi alla prima visita (visita ambulatoriale o visita subito prima della dimissione nel caso di pazienti ricoverati) di circa 3000 pazienti affetti da scompenso cardiaco arruolati dal settembre 2022 al dicembre 2024. (3) L’età media è stata di 69 anni circa con il 25% circa di soggetti di sesso femminile e la quasi totalità di soggetti (98%) di origine caucasica. La frazione di eiezione media è stata del 40% con 1720 (56%) pazienti con funzione sistolica ridotta (<40%), 625 (21%) con funzione sistolica lievemente ridotta (40-49%) e 709 (23%) con funzione sistolica preservata (>50%). I pazienti con le frazioni di eiezione più elevate erano più anziani, più frequentemente di sesso femminile ed avevano un burden di comorbidità più elevato. L’insufficienza renale (GFR<60ml/min/1.73m²) ha impattato meno nel gruppo con funzione sistolica lievemente ridotta e maggiormente in quello con funzione sistolica preservata. I pazienti con funzione sistolica lievemente ridotta avevano una più bassa prevalenza di malattia coronarica e storia d’infarto miocardico oltre che valori di NT-pro-BNP più bassi. I soggetti con scompenso a funzione sistolica depressa avevano più frequentemente storia di ricoveri per scompenso negli ultimi 12 mesi prima dell’arruolamento.

Al basale nel gruppo con funzione sistolica depressa l’80% circa era trattato con la combinazione ACE inibitori/Sartani/Sacubitril-Valsartan, tuttavia solo il 56% raggiungeva almeno il 50% della dose target raccomandata per i beta bloccanti, il 33% per gli ACE inibitori/Sartani, il 49% per il Sacubitril/Valsartan. Inoltre solo circa il 46% assumeva la quadrupla terapia ed erano pazienti più giovani, arruolati nelle regioni del nord, con meno comorbidità e valodi di NT-proBNP più bassi. Solo il 2.7% dei soggetti era trattato simultaneamente con la dose target di tutti i farmaci. Era inoltre evidente una importante disparità di trattamento fra i vari centri. Nel gruppo con funzione sistolica lievemente ridotta solo il 50% dei pazienti era trattato con almeno il 50% della dose target per i beta bloccanti, 38% per gli ACE inibitrori/Sartani, 55% per Sacubitril/Valsartan e solo il 36% era in quadrupla terapia. Nel gruppo con funzione sistolica preservata solo il 39% era in trattamento con glifozine, il 49% in trattamento con ACE inibitori/Sartani e il 49% con antialdosteronici.

Dopo la prima visita tra i pazienti con funzione sistolica depressa il 5% ha iniziato beta bloccanti, il 3.6% gli ACE inibitori/Sartani, il 13% Sacubitril/Valsartan, l’11% gli antialdosteronici e il 17% le glifozine. Tra coloro che assumevano già i farmaci ma non alla dose target si è registrato un incremento del 7.3% dell’utilizzo di beta bloccanti, 3.4% degli ACE inibitori/Sartani, 15% di Sacubitril/Valsartan e 10% degli antialdosteronici. Inoltre il 37% ha effettuato switch da ACE inibitori/Sartani a Sacubitril/Valsartan e in totale il 18% ha iniziato la quadrupla terapia ed il 6.6% era in quadrupla terapia con dosi a target. Tra i pazienti con funzione sistolica moderatamente depressa il 3.7%, 4%, 5.6%, 9.8% e 15.4% ha iniziato betabloccanti, ACE inibitori/sartani, Sacubitril/Valsartan, antialdosteronici e glifozine rispettivamente. Nel gruppo con funzione sistolica preservata il 15% ha iniziato le glifozine, mentre l’inizio dei betabloccanti, ACE inibitori/Sartani, Sacubitril/Valsartan ed antialdosteronici ha riguardato rispettivamente il 3.4%, 3.5%, 0.7% e 7.(% dei pazienti.

In questa ampia popolazione contemporanea di pazienti con scompenso cardiaco si è evidenziato un importante gap nell’implementazione sistematica di tutti i pilastri della terapia dello scompenso cardiaco indipendentemente dalla funzione sistolica.

• Con la sola eccezione dei betabloccanti, l’utilizzo delle altre classi farmacologiche era per lo più a dosi non a target con meno del 50% dei soggetti che assumevano la quadrupla terapia.
• Dopo la prima visita si è assistito ad un significativo incremento di tutti i pilastri della terapia dello scompenso cardiaco sebbene meno del 60% assumesse la quadrupla terapia.
• Nei soggetti con funzione sistolica lievemente depressa o preservata l’adozione delle glifozine è stata inferiore al 60% al momento dell’arruolamento, percentuale che è salita al 75% dopo la prima visita.
• Una buona notizia è che al basale la popolazione di pazienti era meglio trattata rispetto a studi/registri pubblicati negli anni scorsi e simili a quelli pubblicati più recentemente.

L’aumento della prescrizione di tutti i pilastri dello scompenso cardiaco dopo la prima visita testimonia l’importanza di seguire questa delicata popolazione di pazienti nel tempo per ridurre mortalità e ricoveri.

Il registro permette anche di intravedere le barriere all’implementazione sistematica di queste terapie come la relativa carenza di adeguati presidi ambulatoriali specialistici dove è più ampia la cultura dello scompenso cardiaco e conseguentemente più probabile l’adozione di tutte le terapie raccomandate, presenza di popolazione femminile più anziana e con basso peso corporeo e quindi con possibilità più elevate di ottenere eventi avversi dal politrattamento. 

Bigliografia:

1. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail 2020;22:1342–1356.

2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2024;26:5-17.

3. Inciardi RM, Volterrani M, Savarese G et al. Contemporary medical therapy for heart failure acrosso che ejection fraction spectrum: The OPTIPHARM-HF registry. Eur J Heart Fail 2025;27:2691-2704.