Stenosi valvolare aortica severa ma asintomatica: meglio intervenire precocemente? Dall’ACC i risultati a 10 anni del RECOVERY Trial

Nei pazienti asintomatici con stenosi aortica molto grave, l’intervento chirurgico precoce di sostituzione valvolare aortica riduce a dieci anni l’incidenza dell’endpoint composito di mortalità operatoria e mortalità cardiovascolare rispetto al trattamento conservativo: sono questi i risultati principali del RECOVERY trial, recentemente presentati durante il congresso dell’American College of Cardiology e contemporaneamente pubblicati sulla rivista New England Journal of Medicine [1].

La stenosi aortica è la patologia valvolare più comune, con una prevalenza in aumento a causa dell’invecchiamento della popolazione. La sostituzione della valvola è l’unica terapia efficace e le linee guida attuali raccomandano l’intervento alla comparsa dei sintomi proprio a causa della prognosi infausta di questa patologia nel momento in cui diventa sintomatica [2]. Tuttavia, da un terzo a metà dei pazienti con stenosi aortica grave è asintomatico al momento della diagnosi, la tempistica appropriata dell’intervento in questo setting rimane controversa e le attuali linee guida raccomandano una strategia di “watchful waiting” anche considerato che il tasso di morte improvvisa durante la fase asintomatica è basso (<1% all’anno) [2].

Il trial RECOVERY (Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis) è stato disegnato per confrontare gli esiti clinici della sostituzione chirurgica precoce della valvola aortica rispetto alla strategia conservativa in pazienti asintomatici ma con stenosi aortica molto grave ed aveva già dimostrato, al follow-up di quattro anni, come l’intervento chirurgico precoce si associasse ad un outcome più favorevole [3]. Per chiarire ulteriormente gli esiti a lungo termine, sono stati recentemente riportati i risultati finali dello studio con il follow-up esteso ad oltre 10 anni.

Il trial è stato condotto in vari centri coreani ed ha arruolato pazienti con stenosi aortica molto grave, definita come una velocità transvalvolare > 4,5 m/s, un’area valvolare ≤ 0.75cm² e/o un gradiente medio ≥ 50 mmHg. Sono stati esclusi pazienti sintomatici per dispnea da sforzo, sincope, presincope o angina, con una frazione di eiezione ventricolare sinistra < al 50%, con insufficienza aortica o valvulopatia mitralica clinicamente significative, o già sottoposti a chirurgia cardiaca. Il test da sforzo è stato eseguito selettivamente per valutare coloro che riferivano sintomi aspecifici, e i pazienti con test da sforzo positivo sono stati esclusi, così come i pazienti non candidabili a causa dell’età (>80 anni) o per altra condizione medica concomitante, come una neoplasia. Il protocollo inoltre prevedeva che i pazienti assegnati al gruppo chirurgia precoce venissero sottoposti alla sostituzione entro 2 mesi dalla randomizzazione, mentre i pazienti assegnati al gruppo trattamento conservativo venissero inviati all’intervento chirurgico nel caso in cui fossero diventati sintomatici, se la frazione di eiezione ventricolare sinistra fosse scesa al di sotto del 50%, o se la velocità di picco del jet aortico fosse aumentata di oltre 0,5 m/s annualmente ai controlli ecocardiografici.

L’endpoint primario dello studio è stato il composto di mortalità operatoria (entro 30 giorni dall’intervento) e morte per cause cardiovascolari a dieci anni. Gli endpoint secondari hanno incluso: la morte per qualsiasi causa, il reintervento sulla valvola aortica, gli eventi tromboembolici e l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.

Dal luglio 2010 all’aprile 2015, un totale di 273 pazienti asintomatici con stenosi aortica molto grave è stato screenato; di questi, 145 sono stati randomizzati: 73 pazienti al gruppo chirurgia precoce e 72 pazienti al trattamento conservativo. Dopo la randomizzazione, 2 pazienti assegnati al trattamento conservativo sono passati alla chirurgia precoce e 4 pazienti assegnati alla chirurgia precoce sono passati al trattamento conservativo; in questi ultimi 4 pazienti, la sostituzione chirurgica della valvola aortica è stata eseguita successivamente alla comparsa di sintomi in 3 casi. I gruppi di trattamento sono risultati ben bilanciati per quanto riguarda le principali caratteristiche cliniche basali: l’età media è stata 64,2±9,4 anni, con il 49% di uomini. La causa della stenosi aortica è stata la bicuspidia in 88 pazienti (61%), la valvulopatia degenerativa in 48 (33%) e la valvulopatia reumatica in 9 (6%).”

Nel gruppo sottoposto a chirurgia precoce, la sostituzione chirurgica della valvola aortica è stata eseguita con successo in tutti i pazienti: 36 hanno ricevuto una valvola meccanica e 37 una protesi biologica. Tutti i pazienti, eccetto coloro che hanno effettuato il cross-over, sono stati operati entro 2 mesi dalla randomizzazione; il tempo medio tra la randomizzazione e l’intervento è stato di 23 giorni. Non si è verificata mortalità operatoria nel gruppo di chirurgia precoce. Dei 72 pazienti assegnati al trattamento conservativo, 61 pazienti (85%) sono stati sottoposti a sostituzione chirurgica della valvola aortica (59 pazienti) o a sostituzione valvolare aortica transcatetere (2 pazienti) durante il follow-up, principalmente per la comparsa di sintomi; in 11 casi si è trattato di un intervento eseguito in urgenza.  Non vi è stata mortalità operatoria tra i pazienti che sono stati successivamente sottoposti a sostituzione della valvola aortica; il tempo medio dalla randomizzazione alla sostituzione valvolare è stato di 1048 giorni.

Il follow-up è durato in media 12 anni, durante i quali due dei 73 pazienti assegnati alla chirurgia precoce e 17 dei 72 pazienti assegnati al trattamento conservativo sono deceduti per cause cardiovascolari (P= 0.002), con un number needed to treat (NNT) di 6. L’incidenza cumulativa dell’endpoint primario (mortalità operatoria o per cause cardiovascolari) è stata dell’1% sia a 5 che a 10 anni nel gruppo chirurgia precoce, rispetto al 7% a 5 anni e al 19% a 10 anni nel gruppo strategia conservativa.

In merito agli endpoint secondari, si sono verificati 11 decessi per qualsiasi causa nel gruppo chirurgia precoce e 23 nel gruppo trattamento conservativo, con un NNT di 7. L’incidenza cumulativa di morte per qualsiasi causa è stata del 4% a 5 anni e dell’11% a 10 anni nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico precoce, rispetto all’11% a 5 anni ed al 25% a 10 anni nel gruppo trattato con gestione conservativa. Nel gruppo strategia conservativa, si sono verificati 10 decessi per qualsiasi causa (tutti dovuti a cause cardiovascolari) prima della sostituzione della valvola aortica e 13 decessi per qualsiasi causa (7 dei quali per cause cardiovascolari) dopo l’intervento. L’incidenza cumulativa dell’endpoint composito di morte per qualsiasi causa o sostituzione della valvola aortica nel gruppo della gestione conservativa è stata del 74% a 5 anni e del 97% a 10 anni. L’incidenza di ricovero per insufficienza cardiaca è stata del 19% nel gruppo sottoposto a gestione conservativa; nessun paziente nel gruppo dell’intervento chirurgico precoce è stato ricoverato per questa causa.

Gli autori del trial RECOVERY hanno quindi concluso che la chirurgia precoce in pazienti asintomatici affetti da stenosi aortica molto grave ha ridotto, rispetto al trattamento conservativo, l’incidenza dell’endpoint primario (mortalità operatoria o cardiovascolare) anche nel follow-up esteso a dieci anni.  

La decisione di operare un paziente asintomatico richiede un’attenta valutazione dei rischi della sostituzione precoce della valvola aortica rispetto a quelli dell’osservazione. Nei pazienti con stenosi aortica grave asintomatica, le linee guida considerano razionale una strategia di watchful waiting e posticipare l’intervento fino alla comparsa dei sintomi. Tuttavia, questa strategia conservativa è associata al rischio di morte improvvisa, alla tardiva segnalazione dei sintomi da parte dei pazienti, alla possibilità di danni miocardici irreversibili ed all’ aumento del rischio chirurgico, anche legato al fatto che l’intervento talvolta può assumere un carattere di urgenza. D’altra parte bisogna anche considerare gli esiti a lungo termine della sostituzione precoce della valvola aortica, in quanto le protesi possono essere associate a complicazioni quali tromboembolismo, sanguinamento correlato alla terapia anticoagulante, deterioramento della valvola, tutte problematiche che tendono a diventare più evidenti con il passare del tempo.

Il trial presenta alcuni limiti: innanzitutto la bassa numerosità del campione ed il fatto che la popolazione arruolata soltanto in centri coreani presenta un basso rischio. Inoltre, bisogna considerare che dal punto di vista eziologico la causa prevalente della stenosi aortica è stata rappresentata dalla bicupidia e non dalla valvulopatia degenerativa che rappresenta la causa più frequente. Infine, nel gruppo interventistico precoce l’opzione proposta è stata soltanto la chirurgia e non l’intervento di sostituzione valvolare percutanea che rappresenta ormai una valida alternativa a quella chirurgica. Pertanto, prima di arrivare a conclusioni definitive riguardo il corretto timing della sostituzione valvolare nei pazienti con stenosi aortica severa ma asintomatica, è necessaria una implementazione dei dati con risultati che derivino da studi ben disegnati che contemplino la popolazione più rappresentativa affetta da tale condizione e tutte le opzioni interventistiche possibili.

Bibliografia di riferimento:

1. Kang DH, Park SJ, Kim GY, Lee S, Sun BJ, Kim JB, Jung SH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH.
   Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis at 10 Years. N Engl J Med. 2026 Mar 26;394:1167-1174
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, Ajmone Marsan N, Barili F, Bonaros N, Cosyns B, De Paulis R, Gamra H, Jahangiri M, Jeppsson A, Klautz RJM, Mores B, Pérez-David E, Pöss J, Prendergast BD, Rocca B, Rossello X, Suzuki M, Thiele H, Tribouilloy CM, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025 Nov 21;46:4635-4736.
3. Kang D-H, Park S-J, Lee S-A, et al. Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2020; 382: 111-9