Beta-bloccanti dopo l’infarto miocardico con frazione di eiezione preservata: i risultati del trial REBOOT-CNIC mettono in discussione una pratica consolidata da oltre 40 anni

I beta-bloccanti rappresentano da decenni una delle terapie cardine nella prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto. La loro introduzione si basa su studi degli anni ’80 e ’90 che dimostravano una riduzione della mortalità. Tuttavia, nell’era della rivascolarizzazione percutanea primaria, degli stent di ultima generazione, della doppia antiaggregazione ottimizzata, delle statine ad alto dosaggio e del controllo aggressivo dei fattori di rischio, il loro beneficio nei pazienti con funzione ventricolare sinistra preservata o solo lievemente ridotta è stato messo in discussione.

Il REBOOT-CNIC (Treatment with Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction), uno studio randomizzato multicentrico italo-spagnolo coordinato dal Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) di Madrid, fornisce ora evidenze robuste su questo tema. I risultati sono stati presentati in sessione Hot Line all’ESC Congress 2025 e pubblicati simultaneamente sul New England Journal of Medicine.

Disegno dello studio

REBOOT-CNIC è un trial pragmatico, randomizzato, open-label (PROBE design) condotto in 109 centri ospedalieri tra Spagna e Italia. Sono stati arruolati 8.505 pazienti con infarto miocardico acuto (STEMI o NSTEMI tipo 1) trattati

con angiografia coronarica e rivascolarizzazione invasiva, che presentavano una frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS) ≥40% e assenza di indicazioni obbligatorie ai beta-bloccanti (scompenso cardiaco, aritmie ventricolari gravi, angina residua grave).

I pazienti sono stati randomizzati 1:1 entro la dimissione ospedaliera a terapia con beta-bloccante (metoprololo, bisoprololo, carvedilolo o altri, titolato secondo pratica clinica) verso assenza di terapia beta-bloccante. Entrambi i gruppi hanno ricevuto la terapia standard   post-infarto: doppia antiaggregazione, statine ad alto dosaggio, ACE-inibitori/ARNI, controllo della pressione arteriosa e dei fattori di rischio. Il follow-up mediano è stato di 3,7 anni.

Risultati principali

L’endpoint primario composito (morte per qualsiasi causa, nuovo infarto miocardico o ospedalizzazione per scompenso cardiaco) si è verificato in modo sovrapponibile nei due gruppi: 2,25% nel gruppo Beta-bloccante verso 2,17 nel gruppo senza.

Hazard Ratio (HR) 1,04 (IC 95% 0,89-1,22; p=0,63).

Non si osserva nessuna differenza significativa nemmeno sui singoli componenti:

• Morte totale: HR 1,06 (IC 95% 0,85-1,33)
• Nuovo infarto: HR 1,01 (IC 95% 0,80-1,27)
• Ospedalizzazione per scompenso: HR 0,89 (IC 95% 0,58-1,38)

Inoltre non sono emerse differenze rilevanti negli endpoint secondari (morte cardiovascolare, rivascolarizzazione, ictus). Il profilo di sicurezza è risultato buono, senza aumento di eventi avversi gravi nel gruppo senza beta-bloccanti; al contrario, si è osservata una riduzione degli effetti collaterali tipici (bradicardia, affaticamento, disfunzione erettile).

Analisi di sottogruppo hanno mostrato eterogeneità potenziale: un segnale di possibile beneficio nei pazienti con FEVS 40-49% e, al contrario, un possibile aumento di rischio nelle donne (in particolare con FEVS ≥50%). Questi dati richiedono conferme in ulteriori analisi.

Contesto e implicazioni cliniche

I risultati di REBOOT-CNIC si inseriscono in un filone di evidenze emergenti. Una meta-analisi individuale di dati di pazienti con FEVS ≥50% da cinque trial (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK, CAPITAL-RCT) ha confermato l’assenza di beneficio clinico significativo dei beta-bloccanti in questa popolazione.

Questo trial rappresenta il più grande studio sull’argomento e potrebbe portare a una revisione delle linee guida internazionali, favorendo una cardiologia di precisione: continuare i beta-bloccanti solo nei pazienti con FEVS ridotta (<40%), scompenso cardiaco, aritmie o altre indicazioni specifiche, evitando un sovratrattamento nei casi “semplici” con funzione ventricolare preservata.

Vantaggi potenziali del non impiego possono essere rappresentati da:

• Migliore qualità di vita (riduzione effetti collaterali).
• Minor numero di interazioni farmacologiche e aggiustamenti terapeutici.
• Riduzione dei costi sanitari.

Conclusioni

Il trial REBOOT-CNIC, esclude che la terapia Beta-bloccante migliori la prognosi del paziente infartuato.

L’evoluzione della cardiologia post-infarto continua, l’evidenza di oggi guiderà le linee guida di domani.

Riferimenti principali:

1. Ibáñez B, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2025;393:1889-1900. DOI: 10.1056/ NEJMoa2504735.
2. Rosselló X, et al. Subanalysis on sex differences (European Heart Journal, 2025).
3. Meta-analisi pre-pianificata di dati individuali (NEJM, novembre 2025).