Stimolazione biventricolare: inizia il viale del tramonto?

Per oltre 2 decenni, la stimolazione biventricolare (BiVP) è stata la metodica standard per contrastare la dissincronia ventricolare sinistra in pazienti con insufficienza cardiaca (HF), ridotta frazione di eiezione (HFrEF) e blocco di branca sinistra (LBBB). Numerosi studi clinici randomizzati hanno dimostrato il beneficio di BiVP per ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni per scompenso in tale contesto clinico. Tuttavia, BiVP ha numerose limitazioni, come la complessità della tecnica d’impianto, la dipendenza dall’anatomia venosa del paziente, l’imperfetta resincronizzazione elettrica, la frequente stimolazione del frenico e la non trascurabile percentuale di pazienti non responder.

L’introduzione del pacing della branca sinistra (LBBP) ha fornito una nuova opzione per la resincronizzazione ventricolare che può ovviare alle limitazioni di BiVP. Questa tecnica prevede l’impianto di un elettrocatetere attraverso il setto interventricolare fino a raggiungere la branca sinistra o uno dei suoi fascicoli. Larghi studi osservazionali hanno finora dimostrato che la LBBP può portare a un miglioramento degli esiti clinici pari a BiVP.

Indizi di una possibile superiorità di LBBP derivano però ora dalla recente pubblicazione del The HeartSync-LBBP Randomized Clinical Trial (1), uno studio prospettico, randomizzato, condotto dal 2020 al 2024 in sei centri cinesi, progettato per valutare i risultati clinici a lungo termine di BiVP e LBBP, in pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) ≤ 35%, classe funzionale NYHA da II a IV e LBBB completo. 200 pazienti [età media 65 anni, 68,0% maschi, 82,5% con eziologia non ischemica, classe NYHA media 2,9, LVEF basale 28,2% e durata media del QRS 168,4 millisecondi] sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 a ricevere LBBP o BiVP. Il tasso di successo del tentativo iniziale di impianto era del 98% nel gruppo LBBP e del 94% nel gruppo BiVP.

Dopo un follow-up mediano di 36 mesi, l’end point primario, costituito da un composito di mortalità da tutte le cause e ospedalizzazioni per scompenso, si è verificato in 8 dei 100 pazienti (8,0%) sottoposti a LBBP e in 28 dei 100 pazienti (28%)assegnati a BiVP (hazard ratio [HR], 0,26; 95% CI,0.12-0.56;P <.001). Nello specifico non è stata osservata alcuna differenza significativa nella mortalità per tutte le cause tra LBBP e BiVP (2,0% vs 5,0%; HR, 0,40; 95% CI, 0,08-2,04; P = 0,25) mentre si è osservata una riduzione significativa del rischio di ospedalizzazione per scompenso a favore di LBBP (7,0% vs 28,0%; HR, 0,23; 95% CI 0.10-0.52; P < .001). Entrambi i gruppi hanno presentato miglioramenti significativi di LVEF, diametro telediastolico e telesistolico ventricolare sinistro rispetto al basale, con tutti i miglioramenti però a favore di LBBP rispetto a BiVP. In entrambi i gruppi si sono osservati miglioramenti significativi della classe funzionale NYHA rispetto al basale (-1,00; 95% CI, da -1,18 a -0,82; P <,001), con il gruppo LBBP che ha presentato una classe funzionale migliore rispetto al gruppo BiVP (-0,67; 95% CI, da -0,86 a -0,48; P < .001).

I risultati mostrano dunque che in pazienti con HF, LVEF ≤ 35% e LBBB, LBBP è superiore a BiVP principalmente grazie alla riduzione del rischio di HFH. Va però sottolineato che nello studio tutti i pazienti arruolati avevano un LBBB rigorosamente confermato e che l’85% di essi presentava NICM. E’quindi possibile che una parte sostanziale dei pazienti inclusi nel trial avessero una cardiomiopatia indotta da LBBB, in cui la disfunzione ventricolare è determinata principalmente dalla dissincronia piuttosto che da un danno miocardico irreversibile. In tale pazienti ripristinando l’attivazione fisiologica attraverso il LBBP si può eliminare quindi il substrato causale della disfunzione ventricolare e pertanto, il LBBP in questa popolazione modifica la malattia affrontando e risolvendo la causa principale della cardiomiopatia. Questi risultati potrebbero perciò non essere necessariamente replicabili in contesti più eterogenei di cardiomiopatia. Altro aspetto da considerare è che lo studio è stato condotto in centri esperti con elevati tassi di successo dell’impianto e pertanto i risultati potrebbero non essere generalizzabili a centri senza analoghe competenze tecniche.

Ulteriori studi, di maggiore numerosità ed in popolazioni con diverse eziologie, sono dunque necessari per valutare in modo esauriente l’efficacia della LBBP nell’HF ma indubbiamente è possibile che per la stimolazione biventricolare, per lo meno in pazienti selezionati ed in centri esperti, si stia per aprire il viale del tramonto.

Bibliografia:

1. Chen S, Liu X, li R et al. Long-Term Outcomes of Left Bundle-Branch Pacing vs Biventricular pacing in Heart Failure. The HeartSync-LBPP randomized Clinica Trial. JAMA Cardiol 2006; 11 (4): 352-359