Ablazione come terapia iniziale nella fibrillazione atriale persistente: evidenze dallo studio AVANT GUARD

Introduzione

Le linee guida attuali sulla fibrillazione atriale (FA) raccomandano generalmente l’impiego iniziale di farmaci antiaritmici prima di considerare l’ablazione transcatetere (1,2). Tuttavia, negli ultimi anni, l’ablazione è emersa come strategia superiore nei pazienti con FA parossistica, anche come terapia di prima linea (3). Rimane invece incerto il ruolo dell’ablazione come trattamento iniziale nella FA persistente, soprattutto con tecnologie innovative come la pulsed field ablation (PFA), che utilizza campi elettrici ad alta intensità per ottenere elettroporazione selettiva del miocardio (4).

Disegno dello studio e metodi

Lo studio AVANT GUARD è un trial multicentrico, prospettico, randomizzato, che ha confrontato l’efficacia e la sicurezza della PFA rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica come trattamento iniziale nei pazienti con FA persistente sintomatica mai trattata.

I pazienti sono stati randomizzati in rapporto 2:1 a ricevere PFA oppure terapia antiaritmica. Un ulteriore gruppo è stato arruolato per l’analisi della sicurezza. Tutti i partecipanti sono stati monitorati mediante dispositivo cardiaco impiantabile per una valutazione continua del ritmo.

L’endpoint primario di efficacia comprendeva sia il successo a breve termine (isolamento delle vene polmonari o assenza di ablazione durante il periodo di blanking) sia il successo a lungo termine (assenza di recidive aritmiche, necessità di ablazione o terapia farmacologica entro 12 mesi). L’endpoint primario di sicurezza includeva eventi avversi gravi correlati al dispositivo o alla procedura.

Risultati principali

A 12 mesi, il successo terapeutico è stato significativamente superiore nel gruppo PFA rispetto al gruppo trattato con farmaci antiaritmici (56% vs 30%), con una riduzione del rischio relativo di fallimento del trattamento del 54% (hazard ratio 0,46; IC 95% 0,33–0,65; P<0,001).

Inoltre, la PFA ha determinato una riduzione significativa del burden aritmico, con una mediana pari a 0% rispetto allo 0,2% nel gruppo farmacologico. Anche la percentuale di pazienti con burden aritmico clinicamente rilevante (>0,1%) è risultata inferiore nel gruppo PFA (35% vs 53%).

Per quanto riguarda la sicurezza, l’incidenza di eventi avversi gravi correlati alla procedura è stata del 5,1%, inferiore al limite prestabilito del 12%. Gli eventi neurologici (ictus) sono stati osservati in una minoranza di pazienti, con recupero clinico completo o quasi completo in tutti i casi. È importante notare che, dopo modifiche del protocollo (inclusa una più rigorosa anticoagulazione e selezione dei pazienti), non si sono più verificati eventi neurologici.

Discussione

I risultati dello studio AVANT GUARD dimostrano che una strategia iniziale di ablazione mediante PFA è superiore alla terapia farmacologica nel prevenire la recidiva di tachiaritmie atriali nei pazienti con FA persistente. Questo dato rappresenta un cambiamento potenzialmente rilevante nel paradigma terapeutico di questa popolazione (5).

La maggiore efficacia osservata può essere attribuita alla capacità della PFA di ottenere un isolamento più selettivo e rapido delle vene polmonari e della parete posteriore atriale, riducendo al contempo il danno ai tessuti circostanti. Inoltre, il monitoraggio continuo del ritmo ha permesso una valutazione più accurata del burden aritmico rispetto agli studi precedenti.

Tuttavia, i risultati mostrano anche che, nonostante il miglioramento rispetto alla terapia farmacologica, i tassi di successo nella FA persistente rimangono inferiori rispetto a quelli osservati nella FA parossistica. Ciò riflette la complessità fisiopatologica della forma persistente, caratterizzata da maggiore fibrosi e rimodellamento atriale.

Dal punto di vista della sicurezza, il rischio di complicanze appare accettabile e comparabile alla terapia farmacologica nel medio termine. Tuttavia, l’iniziale aumento degli eventi neurologici sottolinea l’importanza di un’accurata selezione dei pazienti e di un rigoroso controllo peri-procedurale.

Limiti dello studio

Tra i principali limiti si segnalano:

• follow-up limitato a 12 mesi;
• utilizzo di una singola tecnologia di ablazione;
• impossibilità di valutare la variazione del burden aritmico rispetto al baseline;
• possibile sottostima dell’efficacia dell’ablazione nel gruppo farmacologico, in cui alcuni pazienti hanno successivamente ricevuto PFA.

Conclusioni

Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente non precedentemente trattata, la PFA come terapia di prima linea riduce significativamente la recidiva aritmica rispetto alla terapia antiaritmica farmacologica, mantenendo un profilo di sicurezza accettabile. Questi risultati supportano un possibile cambiamento nelle strategie di gestione iniziale della FA persistente, favorendo un approccio interventistico precoce in pazienti selezionati.

Bibliografia (stile Vancouver)

1. Wazni OM, Chun KRJ, Nair DG, et al. Pulsed Field Ablation as Initial Therapy for Persistent Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2026.
2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for atrial fibrillation. Circulation. 2024;149:e1–e156.
3. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med. 2021;384:305–15.
4. Reddy VY, Gerstenfeld EP, Schmidt B, et al. Pulsed field ablation of persistent atrial fibrillation. Circulation. 2025;152:27–40.
5. Kistler PM, Chieng D, Sugumar H, et al. Catheter ablation in persistent atrial fibrillation. JAMA. 2023;329:127–35.