I risultati a 10 anni dello studio clinico internazionale NOBLE, pubblicati su The Lancet, offrono nuove rassicurazioni per la scelta terapeutica dei pazienti.

La scelta del trattamento ottimale in pazienti con malattia aterosclerotica a carico del tronco comune è sempre complessa e necessità di team multidisciplinari per valutare rischi e benefici di una terapia chirurgica contro una terapia interventistica.  Per anni, l’intervento di bypass aorto-coronarico (CABG) è stato considerato lo standard d’oro insuperabile rispetto all’angioplastica con inserimento di stent (PCI).

Oggi, i risultati finali a ben 10 anni dello studio internazionale NOBLE, pubblicati sulla prestigiosa rivista medica Lancet [1], portano una solida rassicurazione per medici e pazienti: per chi soffre di questa specifica ostruzione (in assenza di altre lesioni multivascolari complesse), l’angioplastica con stent a rilascio di farmaco di seconda generazione è altrettanto safe del bypass in termini di mortalità generale.

Condotto in 36 centri ospedalieri d’eccellenza dislocati nel Nord Europa e nel Regno Unito (tra cui Danimarca, Norvegia, Svezia, Finlandia ed Estonia), lo studio NOBLE ha arruolato 1.201 pazienti dal 2008 al 2015, con ostruzione significativa e non protetta del tronco comune. La significatività della lesione del tronco veniva valutata come stenosi angiografica ≥50% o con FFR ≤ 0.80.  I partecipanti sono stati randomizzati a trattamento con stent medicato (DES) o bypass (CABG).

Il team di ricercatori ha monitorato l’evoluzione clinica dei pazienti per un intero decennio, riuscendo a completare il follow-up sulla sopravvivenza per il 98% del campione totale;  un traguardo statistico eccezionale che conferisce robustezza e affidabilità scientifica ai dati raccolti. Il parametro principale valutato nella ricerca è stato la mortalità per qualsiasi causa a 10 anni dall’intervento. I dati finali indicano chiaramente l’assenza di differenze statisticamente significative tra le due strategie terapeutiche (136 [23%] of 592 in the PCI group and 145 [25%] of 592 in the CABG group; hazard ratio 0·93 [95% CI 0·74–1·18]; p=0·56). Anche analizzando l’andamento temporale suddiviso in blocchi (i primi 5 anni rispetto al quinquennio successivo), le curve di sopravvivenza rimangono sovrapponibili. Questo dato smentisce l’ipotesi teorica emersa in passato secondo cui i pazienti trattati con angioplastica potessero andare incontro a un progressivo e marcato declino della sopravvivenza nel lunghissimo periodo. L’analisi approfondita dei sottogruppi ha fatto emergere un riscontro particolarmente significativo per la gestione clinica quotidiana. Nei soggetti ammessi in ospedale a causa di una sindrome coronarica acuta (come infarto miocardico o angina instabile), l’angioplastica con stent ha fatto registrare una mortalità nettamente inferiore rispetto al bypass (19% contro 31%). Gli autori dello studio suggeriscono che questo specifico beneficio possa essere in gran parte riconducibile alla tempestività d’esecuzione: nel gruppo PCI la procedura è stata effettuata mediamente entro 1 giorno dal ricovero acuto, mentre per l’intervento chirurgico di bypass l’attesa media è stata di 6 giorni.

L’impatto del SYNTAX score e la complessità anatomica

Fino a oggi, le linee guida cardiologiche internazionali hanno largamente raccomandato l’uso del SYNTAX score — un sistema di punteggio angiografico che quantifica la complessità e l’estensione anatomica delle ostruzioni coronariche — per orientare la scelta clinica verso il bypass in caso di punteggi elevati.
Tuttavia, i dati a lungo termine del NOBLE evidenziano che la complessità delle lesioni misurata dal SYNTAX score non ha influenzato significativamente l mortalità a 10 anni nel gruppo trattato con stent. Gli investigatori dello studio indicano quindi che questo score debba essere applicato con maggiore flessibilità e cautela quando la lesione principale riguarda specificamente il tronco comune isolato.

Importanza dell’equilibrio terapeutico

Sebbene il rischio di mortalità generale a 10 anni risulti del tutto sovrapponibile, le due procedure presentano profili differenti che restano fondamentali nel processo decisionale:

• Il Bypass (CABG) mantiene un vantaggio accertato nel ridurre l’incidenza di infarti miocardici spontanei nel tempo e la necessità di dover ripetere una nuova procedura di rivascolarizzazione (nuova angioplastica o reintervento) a distanza di anni.
• L’Angioplastica (PCI) consente di evitare i rischi chirurgici intrinseci dell’operazione a cuore aperto nel breve termine, riducendo in modo significativo l’incidenza di complicanze immediate come l’ictus peri-procedurale ed azzerando i tempi della degenza cardiochirurgica.
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In conclusione

I risultati a 10 anni dello studio NOBLE si inseriscono in un panorama scientifico consolidato da altri tre grandi trial internazionali sul tronco comune: il SYNTAX [2] e il PRECOMBAT [3], che a lungo termine (rispettivamente a 10 e 5 anni) avevano già mostrato tassi di mortalità complessiva sovrapponibili tra angioplastica e bypass, e lo studio EXCEL [4], i cui dati a 5 anni avevano evidenziato una mortalità leggermente superiore per lo stent ma accompagnata da accese discussioni metodologiche. I dati definitivi del NOBLE confermano che l’angioplastica con stent di ultima generazione rappresenta un’opzione terapeutica del tutto sicura a lungo termine per i pazienti idonei. Non esiste una scelta migliore in assoluto in ogni circostanza: l’evidenza scientifica supporta oggi una decisione personalizzata. Questa scelta deve essere assunta dall’Heart Team in stretta condivisione con il paziente, soppesando attentamente i benefici e i rischi individuali legati a ciascuna opzione.

References

[1] Holck EN, Holm NR, Hildick-Smith D, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main stenosis: 10-year final results from the randomised, open-label, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2026; 407: 1374-82.

[2] Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with threevessel or left main coronary artery disease: 10year follow up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019; 394: 1325–34

[3] Park DW, Ahn JM, Park H, et al. Tenyear outcomes after drug eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended followup of the PRECOMBAT Trial. Circulation 2020; 141: 1437–46

[4] Giustino G, Serruys PW, Sabik JF 3rd, et al. Mortality after repeat revascularization following PCI or CABG for left main disease: the EXCEL trial. JACC Cardiovasc Interv 2020; 13: 375–87