TAVI-in-TAVI: indicazioni, sicurezza ed efficacia dal registro ReTAVI

L’estensione dell’indicazione a intervento TAVI a pazienti a rischio più basso e con maggiore aspettativa di vita ha progressivamente spostato l’attenzione dal solo risultato procedurale immediato alla strategia complessiva di trattamento lungo l’intero arco di vita del paziente con stenosi aortica. In questo scenario, la degenerazione della bioprotesi transcatetere rappresenta un problema clinico destinato a diventare sempre più rilevante. La possibilità di trattare il fallimento di una precedente TAVI mediante una seconda procedura transcatetere (la cosiddetta redo-TAVI o TAVI-in-TAVI) è quindi uno degli elementi centrali nel lifetime management di questi pazienti.

In questo contesto, il registro prospettico multicentrico ReTAVI, pubblicato recentemente su EuroIntervention, fornisce dati importanti. Lo studio ha arruolato 143 pazienti con failure di una precedente valvola aortica transcatetere, trattati con redo-TAVI mediante protesi balloon-expandable SAPIEN 3 in 59 centri internazionali. Si tratta di una popolazione anziana e ad alto rischio, con età mediana di 84 anni e STS score mediano del 7%, nella quale il reintervento chirurgico avrebbe rappresentato una strategia spesso complessa e potenzialmente gravata da morbilità significativa.

Un primo elemento di interesse riguarda il meccanismo di fallimento della prima valvola. Nel complesso, la causa più frequente di indicazione a redo-TAVI è stata l’insufficienza aortica, presente come meccanismo isolato nel 48.6% dei casi, seguita dalla stenosi nel 35.2% e da una patologia mista nel 16.2%. Questo dato è rilevante perché sottolinea come la degenerazione delle protesi transcatetere non si manifesti in modo uniforme. Nei dispositivi self-expanding CoreValve/Evolut e ACURATE il fallimento era prevalentemente rigurgitante, mentre nei SAPIEN 3 il meccanismo più frequente era stenotico. Tale eterogeneità riflette probabilmente differenze di design, materiale dei lembi, modalità di espansione, interazione con l’anatomia aortica e, verosimilmente, caratteristiche cliniche diverse dei pazienti trattati.

Dal punto di vista procedurale, i risultati sono complessivamente rassicuranti. Il successo d’impianto della seconda valvola è stato ottenuto nel 95.1% dei casi, con una mortalità a 30 giorni del 3.5%, stroke dello 0.7% e necessità di pacemaker definitivo del 6.3%. Particolarmente importante è il dato sull’ostruzione coronarica, osservata solo nell’1.4% dei pazienti, nonostante circa un terzo dei casi fosse considerato ad alto rischio sulla base della valutazione anatomica. Questo risultato va letto alla luce di un’attenta pianificazione preprocedurale, dell’impiego sistematico della TC e dell’utilizzo non trascurabile di strategie di protezione coronarica, adottate nel 26.2% dei casi, con chimney stenting nel 17%.

Anche il risultato emodinamico appare favorevole. Nel complesso della popolazione, il gradiente medio transvalvolare si è ridotto da 26 a 14 mmHg, con un beneficio particolarmente marcato nei pazienti in cui il fallimento della valvola indice era di tipo stenotico, nei quali la riduzione è stata di circa 29 mmHg. Parallelamente, l’area valvolare aortica mediana è aumentata da 1.1 a 1.6 cm² e non sono stati osservati casi di insufficienza intraprotesica moderata o severa a 30 giorni. Questo è un aspetto clinicamente importante: sebbene l’indicazione più frequente alla redo-TAVI fosse l’insufficienza aortica della valvola precedente, la seconda procedura ha garantito non solo il controllo del rigurgito, ma anche un profilo emodinamico complessivamente buono, senza penalizzare eccessivamente il gradiente residuo. Una delle preoccupazioni principali della TAVI-in-TAVI è infatti il rischio di ottenere una nuova anatomia funzionalmente restrittiva, soprattutto nei pazienti con anelli piccoli e valvole precedenti sottodimensionate. Nel registro ReTAVI, il frequente utilizzo di una valvola di dimensioni inferiori non si è tradotto in un incremento significativo dei gradienti residui. Ciò suggerisce che, in pazienti selezionati e con pianificazione anatomica accurata, la redo-TAVI può ottenere un equilibrio accettabile tra sicurezza coronarica, stabilità dell’impianto e performance emodinamica.

È importante sottolineare che il Re-TAVI non è uno studio randomizzato e non consente un confronto diretto con l’espianto chirurgico della precedente valvola o con altre piattaforme transcatetere. Inoltre, il registro include solo pazienti giudicati idonei a ricevere una SAPIEN 3 come seconda valvola. I pazienti con anatomie più sfavorevoli, rischio proibitivo di ostruzione coronarica o accesso coronarico futuro particolarmente problematico potrebbero essere stati esclusi a monte. I risultati descrivono dunque ciò che è ottenibile in una popolazione selezionata e trattata in centri esperti, non necessariamente l’intero spettro dei pazienti con fallimento di TAVI. Un’importante limitazione riguarda la durata del follow-up. I dati a 30 giorni sono essenziali per valutare sicurezza procedurale ed efficacia immediata, ma non rispondono ancora alle domande più rilevanti per il lifetime management: durata della seconda protesi, rischio di degenerazione accelerata, accessibilità coronarica nel tempo, incidenza di eventi tardivi, necessità di ulteriori reinterventi e fattibilità di una eventuale terza procedura. In pazienti sempre più giovani, questi aspetti non sono secondari, ma determinanti nella scelta della prima strategia terapeutica.

Nel complesso, il registro Re-TAVI rappresenta un contributo importante perché sposta la TAVI-in-TAVI da procedura eccezionale o di salvataggio a potenziale componente concreta della strategia terapeutica nei pazienti con stenosi aortica trattati inizialmente per via transcatetere. I dati suggeriscono che, quando guidata da Heart Team esperti, imaging accurato e pianificazione procedurale rigorosa, la TAVI-in-TAVI con SAPIEN 3 può essere eseguita con elevato successo procedurale, basso rischio di stroke e ostruzione coronarica, e buon risultato emodinamico anche in presenza di meccanismi di fallimento eterogenei. Dati prospettici su larga scala e trial randomizzati ad hoc saranno sicuramente indispensabili per confermare questi dati. 

Bibliografia:

1. Tarantini G, Nai Fovino L, Alvarez Covarrubias HA, et al. Early outcomes of redo-TAVI with the SAPIEN 3 platform: the prospective, multicentre ReTAVI registry. EuroIntervention. 2026;22:e629-e641. doi:10.4244/EIJ-D-25-01268.
2. Makkar RR, Kapadia S, Chakravarty T, et al. Outcomes of repeat transcatheter aortic valve replacement with balloon-expandable valves: a registry study. Lancet. 2023;402(10412):1529-1540. doi:10.1016/S0140-6736(23)01636-7.
3. Tang GHL, Zaid S, Kleiman NS, et al. Explant vs Redo-TAVR After Transcatheter Valve Failure: Mid-Term Outcomes From the EXPLANTORREDO-TAVR International Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(8):927-941. doi:10.1016/j.jcin.2023.01.376.