Monoterapia con ticagrelor versus doppia terapia antiaggregante dopo PCI primaria in pazienti STEMI: risultati a un anno dello studio pilota randomizzato STOP-IMH

La monoterapia con ticagrelor dopo un breve periodo di doppia terapia antiaggregante (DAPT) si è dimostrata sicura ed efficace dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), incluso la PCI primaria nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).^1-3 In aggiunta, l’omissione diretta dell’aspirina potrebbe ridurre ulteriormente il rischio di sanguinamento.^4-6

Il trial STOP-IMH è uno studio randomizzato multicentrico, presentato all’EuroPCR 2026 a Parigi e pubblicato simultaneamente su EuroIntervention, che ha valutato la sicurezza e la fattibilità della monoterapia con ticagrelor immediatamente dopo PCI primaria nei pazienti con STEMI, confrontandola con la strategia standard di doppia antiaggregazione con ticagrelor più aspirina.⁷ Lo studio nasce dal crescente interesse verso strategie “aspirin-free”, sviluppate con l’obiettivo di ridurre il rischio emorragico mantenendo al tempo stesso un’adeguata protezione ischemica. Gli autori sottolineano infatti come la maggior parte dei sanguinamenti nei pazienti STEMI si verifichi nel primo mese dopo PCI, rendendo teoricamente vantaggiosa una sospensione molto precoce dell’aspirina.

Sono stati arruolati 200 pazienti STEMI in cinque centri olandesi tra il 2023 e il 2024. I pazienti venivano randomizzati entro 24 ore da una PCI primaria efficace con impianto di DES. Tutti ricevevano inizialmente una loading dose standard di aspirina e ticagrelor prima della procedura; successivamente venivano assegnati a ticagrelor in monoterapia oppure a DAPT convenzionale con ticagrelor e aspirina. La popolazione inclusa era relativamente stabile dal punto di vista clinico: età media circa 64 anni, prevalenza maschile del 73%, accesso radiale nel 97% dei casi e ripristino del flusso TIMI III nel 91.5% dei pazienti: tale evidenza riflette una pratica interventistica contemporanea ad alta qualità tecnica.

L’endpoint ischemico principale era il MACCE, comprendente infarto miocardico, trombosi di stent, stroke ischemico e morte cardiovascolare. L’endpoint di sicurezza era rappresentato dai sanguinamenti clinicamente rilevanti BARC ≥2. Gli autori hanno inoltre analizzato separatamente i sanguinamenti non correlati al sito di accesso vascolare, ritenendoli più direttamente attribuibili alla strategia antitrombotica randomizzata.

Durante i 13 mesi di follow-up, il tasso di MACCE è risultato quasi identico nei due gruppi: 4.1% nel gruppo ticagrelor monoterapia contro 4.0% nel gruppo DAPT. Anche gli eventi individuali ischemici sono stati molto rari: non si sono verificati casi di trombosi di stent né stroke ischemici. Gli infarti osservati erano in parte spontanei e in parte procedurali, legati a PCI staged.

Per quanto riguarda il sanguinamento, la monoterapia con ticagrelor ha mostrato una riduzione numerica degli eventi BARC ≥2 rispetto alla DAPT (4.1% vs 10.9%), anche se senza raggiungere la significatività statistica. Quando però venivano esclusi i sanguinamenti correlati all’accesso vascolare, emergeva una riduzione significativa dei bleeding events nel gruppo monoterapia (2.0% vs 9.9%). Anche il composito NACE risultava numericamente inferiore nel gruppo sperimentale.

Un elemento distintivo del trial è rappresentato dal sottostudio CMR. In un sottogruppo di pazienti con STEMI anteriore venivano valutati intramyocardial hemorrhage (IMH), microvascular obstruction e dimensione dell’infarto mediante risonanza magnetica cardiaca eseguita entro 5-8 giorni dalla PCI. Non sono emerse differenze significative tra i gruppi né per IMH né per infarct size. Gli autori ipotizzano che ciò possa dipendere dal fatto che tutti i pazienti avevano comunque ricevuto una dose iniziale di aspirina prima della randomizzazione.

Interessanti anche i dati farmacodinamici ottenuti tramite VerifyNow. Nei primi giorni dopo PCI, molti pazienti del gruppo monoterapia mostravano ancora un’inibizione piastrinica residua da aspirina, mentre dopo 5-8 giorni la differenza tra i gruppi diventava più evidente. Questo suggerisce che l’effetto biologico dell’aspirina persista anche dopo la sospensione immediata.

Gli autori confrontano i loro risultati con quelli di trial recenti come TICO, GLOBAL LEADERS, STOPDAPT-3 e NEO-MINDSET. Rispetto a questi studi, STOP-IMH si distingue perché valuta una sospensione dell’aspirina praticamente immediata dopo PCI primaria e include esclusivamente pazienti STEMI.

Nella discussione, gli autori sottolineano che lo studio non ha la potenza statistica necessaria per dimostrare definitivamente la sicurezza ischemica della monoterapia, trattandosi di un pilot study con pochi eventi. Tuttavia, interpretano i risultati come un segnale preliminare di fattibilità e di possibile riduzione del rischio emorragico. Nel complesso, STOP-IMH rappresenta uno studio esplorativo ben strutturato che amplia le conoscenze sulle strategie aspirin-free nello STEMI. Pur senza modificare attualmente la pratica clinica, il trial fornisce dati preliminari utili per la progettazione di studi più ampi dedicati alla monoterapia precoce con P2Y12 inhibitor dopo PCI primaria.

Bibliografia:

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826;

2. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-237;

3. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-9;

4. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-42;

5. Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. Jama. 2020;323(23):2407-16;

6. Tarantini G, Honton B, Paradies V, et al. Early Discontinuation of Aspirin after PCI in Low-Risk Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2025;393(21):2083-94;

7. Ticagrelor monotherapy versus dual antiplatelet therapy after primary percutaneous coronary intervention: One-year outcomes of the pilot STOP-IMH randomised trial; Bahram Yosofi, MD; Eva C.I. Woelders, MD; Denise A.M. Peeters et al, EuroIntervention 2026, DOI: 10.4244/EIJ-D-26-004