L’impatto dei target di pressione arteriosa sull’emodinamica nei pazienti con shock cardiogeno causato da arresto cardiaco extraospedaliero correlato a infarto: un sottostudio del BOX-trial

L’arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) rappresenta una delle principali cause di mortalità cardiovascolare. Nei pazienti che sopravvivono alla rianimazione iniziale, l’ipotensione è un reperto frequente e deriva da una combinazione di disfunzione miocardica post-arresto, vasodilatazione sistemica, ischemia miocardica e utilizzo di sedativi. In questo contesto clinico, la noradrenalina costituisce il principale vasopressore utilizzato per mantenere una pressione arteriosa media (MAP) adeguata^1-3. Tuttavia, sebbene l’aumento della MAP possa teoricamente migliorare la perfusione d’organo, l’impiego di dosi elevate di noradrenalina comporta anche effetti potenzialmente dannosi, quali incremento del post carico ventricolare, aumento del consumo miocardico di ossigeno e possibile riduzione della perfusione coronarica^4-5. 

Il BOX-trial³ originale aveva confrontato due differenti target di MAP nei pazienti comatosi dopo arresto cardiaco: un target basso di 63 mmHg e un target elevato di 77 mmHg. In questa sotto-analisi, gli autori hanno selezionato 258 pazienti che soddisfacevano i criteri dello studio NORSHOCK, ossia soggetti con infarto miocardico acuto sottoposti ad angioplastica coronarica percutanea (PCI), presenza di ipotensione persistente e segni di ipoperfusione sistemica. L’obiettivo era valutare l’impatto dei differenti target pressori sull’emodinamica, sulla perfusione tissutale e sugli outcome clinici. La noradrenalina rappresentava il vasopressore di prima linea, eventualmente associato ad altri agenti inotropi nei casi di insufficiente supporto emodinamico. 

La popolazione studiata aveva un’età media di 63 anni ed era costituita prevalentemente da uomini (84%). Le caratteristiche cliniche iniziali risultavano ben bilanciate tra i due gruppi: tempi di ritorno della circolazione spontanea, frazione di eiezione ventricolare sinistra, livelli di lattati e classificazione SCAI dello shock cardiogeno erano sostanzialmente sovrapponibili. 

Dal punto di vista emodinamico, il gruppo con target pressorio elevato ricevette quantità significativamente maggiori di noradrenalina e fluidi. L’indice cardiaco (CI) aumentò progressivamente in entrambi i gruppi durante le prime 48 ore, ma risultò più elevato nel gruppo ad alta MAP nelle prime 24 ore. Questo suggerisce che l’aumento della pressione arteriosa mediato dalla noradrenalina sia associato a un incremento transitorio della gittata cardiaca. Tuttavia, tale miglioramento emodinamico era accompagnato da pressioni di incuneamento capillare polmonare (PCWP) significativamente più elevate, indice di maggior congestione polmonare e aumentato stress cardiaco sinistro. 

Anche la saturazione venosa mista di ossigeno (SvO2) risultava più elevata nel gruppo ad alta pressione arteriosa nelle prime ore dopo il posizionamento del catetere polmonare. Nonostante ciò, i marker di perfusione tissutale, in particolare i lattati, non mostravano differenze significative tra i due gruppi. I livelli di lattati, inizialmente superiori a 4 mmol/L, si normalizzavano rapidamente entro circa sei ore in entrambe le strategie terapeutiche. Questo dato suggerisce che il miglioramento dei parametri macro-emodinamici non si traduca necessariamente in una migliore perfusione microcircolatoria o in un vantaggio metabolico concreto. 

Gli autori ipotizzano che l’aumento della SvO2 nel gruppo ad alta MAP possa riflettere una ridotta estrazione periferica di ossigeno piuttosto che un reale miglioramento dell’ossigenazione tissutale. In altre parole, l’incremento farmacologico della pressione arteriosa potrebbe correggere apparentemente i parametri emodinamici senza risolvere le alterazioni microcircolatorie sottostanti. Questo concetto è particolarmente rilevante nello shock cardiogeno post-infartuale e nel contesto di una sindrome post-arresto cardiaco, dove la disfunzione endoteliale e il danno ischemico compromettono profondamente la distribuzione del flusso ematico. 

Per quanto riguarda gli outcome clinici, non sono state osservate differenze statisticamente significative nella mortalità a un anno, nella necessità di terapia sostitutiva renale (RRT) o negli outcome neurologici. Tuttavia, il gruppo con target pressorio più basso mostrava una tendenza numericamente favorevole, con mortalità del 26% rispetto al 34% del gruppo ad alta MAP. Analogamente, gli score neurologici CPC e mRS risultavano lievemente migliori nel gruppo a bassa pressione arteriosa, pur senza raggiungere la significatività statistica. 

Questi risultati mettono in discussione l’idea tradizionale secondo cui valori più elevati di pressione arteriosa siano necessariamente vantaggiosi nei pazienti con shock cardiogeno post-arresto cardiaco. L’aumento della MAP ottenuto mediante alte dosi di noradrenalina potrebbe infatti aumentare il carico di lavoro cardiaco senza migliorare realmente la perfusione degli organi vitali. Inoltre, l’aumento delle pressioni di riempimento ventricolare suggerisce un possibile peggioramento della congestione cardiopolmonare. 

Dal punto di vista fisiopatologico, gli autori sottolineano come la noradrenalina eserciti un’importante vasocostrizione arteriosa e venosa. Sebbene ciò consenta di mantenere la pressione sistemica, può contemporaneamente aumentare il postcarico ventricolare e il consumo miocardico di ossigeno, fenomeni particolarmente sfavorevoli in un miocardio già ischemico. In questo scenario, una strategia di “ipotensione permissiva” potrebbe risultare meno dannosa, riducendo l’esposizione ai vasopressori senza compromettere la perfusione tissutale. 

Lo studio assume inoltre rilevanza clinica poiché i risultati del BOX-trial hanno contribuito all’aggiornamento delle linee guida europee e americane post-rianimazione, che oggi raccomandano target di MAP inferiori rispetto al passato (>60–65 mmHg). Questa sottoanalisi suggerisce che target più bassi siano sicuri anche nei pazienti con shock cardiogeno da infarto miocardico. Rimane tuttavia aperta la questione se target ancora inferiori, come quelli valutati nel trial NORSHOCK (50–55 mmHg), possano migliorare ulteriormente la prognosi. 

Gli autori riconoscono diversi limiti dello studio. Innanzitutto, si tratta di una sottoanalisi con potenza statistica limitata. Inoltre, i tempi intercorsi tra arresto cardiaco, PCI e randomizzazione variavano tra i pazienti, introducendo possibili bias temporali nelle misurazioni emodinamiche. È presente anche un potenziale survival bias, poiché i dati emodinamici erano disponibili solo per i pazienti sopravvissuti fino ai vari time point di valutazione. Pertanto, i risultati devono essere considerati principalmente generatori di ipotesi. 

In conclusione, questa sottoanalisi del BOX-trial dimostra che nei pazienti con shock cardiogeno associato ad arresto cardiaco extraospedaliero, target pressori più elevati ottenuti mediante noradrenalina aumentano indice cardiaco e SvO2, ma non migliorano la perfusione tissutale né gli outcome clinici. Al contrario, essi si associano a maggiori pressioni di riempimento cardiaco e quindi a un possibile incremento dello stress cardiopolmonare. I dati supportano l’ipotesi che strategie pressorie più conservative possano essere sicure e potenzialmente vantaggiose in questa popolazione critica. 

Bibliografia

1. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Resuscitation. 2008;79(3):350-79.
2. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, et al. Contemporary management of cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232-e268.
3. Kjaergaard J, Moller JE, Schmidt H, Grand J, Molstrom S, Borregaard B, et al. Blood-pressure targets in comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med. 2022;387(16):1456-66.
4. Grand J, Moller JE, Hassager C, Schmidt H, Molstrom S, Boesgaard S, et al. Impact of blood pressure targets on central hemodynamics during intensive care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2024;194:110094.
5. Hirsch KG, Amorim E, Coppler PJ, Drennan IR, Elliott A, Gordon AJ, et al. Part 11: post-cardiac arrest care: 2025 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2025;152:S673-S718.