Radioablazione stereotassica della tachicardia ventricolare refrattaria: i risultati dello studio STOPSTORM.eu

Introduzione

La tachicardia ventricolare (TV) nella cardiopatia strutturale si associa a scompenso, ospedalizzazioni e aumento della mortalità, e molti pazienti continuano a ricevere interventi del defibrillatore impiantabile (ICD) nonostante terapia medica ottimale e ablazione transcatetere [2]. Per i casi refrattari si è affermata la radioablazione stereotassica delle aritmie (STAR, stereotactic arrhythmia radioablation): una terapia non invasiva che colpisce il substrato aritmogeno con un’unica frazione di radioterapia ad alta dose, oggi inclusa nel consenso EHRA/HRS [3].

Le evidenze disponibili derivavano però da studi piccoli ed eterogenei [4, 5]. Lo studio STOPSTORM.eu, pubblicato sull’European Heart Journal, ne riporta la casistica prospettica più ampia [1].

Disegno dello studio e popolazione

STOPSTORM è un registro europeo prospettico, multicentrico e a braccio singolo. L’analisi intermedia riguarda 193 pazienti trattati tra il 2021 e il 2025 in 28 centri, nei quali l’ablazione transcatetere era fallita o non era praticabile [1]. L’età media era di 68 anni, l’88% erano uomini, il 53% aveva una cardiopatia non ischemica e la frazione di eiezione media era del 33%; il 93% aveva già eseguito almeno un’ablazione.

La STAR è stata erogata in frazione unica (dose mediana 25 Gy), con un follow-up mediano di 19 mesi. L’endpoint primario di efficacia era la variazione degli episodi di TV tra i 6 mesi precedenti e i 6 successivi al trattamento; quello di sicurezza, gli eventi avversi gravi possibilmente o probabilmente correlati.

Risultati di efficacia

Nei 107 pazienti valutabili con almeno 6 mesi di follow-up, la riduzione mediana del carico di TV è stata dell’80%. Una riduzione di almeno il 50% è stata ottenuta nel 61% dei pazienti, di almeno il 75% nel 51% e di almeno il 95% nel 32%. Nel 27% dei pazienti, invece, il numero di episodi è aumentato [1].

Il dato sugli shock dell’ICD è particolarmente rilevante per il paziente. Tra i sopravvissuti oltre 6 mesi, il 72% non ha più ricevuto shock dopo la STAR e altri 16 pazienti ne hanno ricevuti meno di prima. Dopo il trattamento è aumentata la quota di episodi interrotti dalla stimolazione antitachicardica (ATP) e si è ridotta quella trattata con shock. Le dosi di amiodarone e mexiletina non sono aumentate nel tempo.

L’andamento temporale è però tutt’altro che lineare. Il picco settimanale di episodi si è registrato due settimane prima del trattamento (582 episodi). Il calo più marcato è avvenuto nelle prime tre settimane: da 413 episodi nella prima settimana a 90 tre settimane dopo. Il 52% delle recidive dei primi 6 mesi si è concentrato nelle prime 6 settimane, così come la maggior parte degli shock; le recidive tardive riguardavano un piccolo sottogruppo di pazienti.

I pazienti con cardiopatia ischemica hanno mostrato una risposta più precoce e costante. Nella cardiopatia non ischemica il numero di episodi è invece salito transitoriamente nelle 1–2 settimane successive al trattamento, prima di ridursi. Una completa soppressione dell’aritmia resta rara: a 12 mesi era libero da qualsiasi TV solo il 34% dei pazienti, mentre il 59% era libero da shock e il 62% da tempesta aritmica. Dodici pazienti sono stati sottoposti a una nuova ablazione entro 6 mesi.

Sicurezza e sopravvivenza

Non si sono verificati decessi correlati al trattamento. Gli eventi avversi gravi possibilmente o probabilmente correlati sono stati 12, di cui solo 4 probabilmente correlati (2,1%): due versamenti pericardici, un’angina da stenosi coronarica e una TV polimorfa incessante nella prima settimana [1]. Il 78% dei 255 eventi avversi registrati è stato giudicato non correlato o improbabilmente correlato al trattamento.

La sopravvivenza è stata del 77% a 12 mesi, riflesso dello stadio avanzato della malattia; età più avanzata e frazione di eiezione più bassa ne erano predittori sfavorevoli.

Discussione e limiti

Con 193 pazienti, STOPSTORM supera da solo la casistica complessiva di tutti gli studi STAR pubblicati in precedenza. La riduzione degli episodi osservata è coerente con la metanalisi degli studi prospettici [4]. Il tasso di eventi gravi correlati si colloca nella fascia bassa di quanto riportato finora; nello studio pionieristico ENCORE-VT, su soli 19 pazienti, era stato dell’11% entro 90 giorni [5].

In una popolazione così avanzata, una riduzione sostanziale delle aritmie e soprattutto degli shock rappresenta un risultato clinicamente significativo, anche senza eliminazione completa della TV. Restano però diversi interrogativi. Le recidive potrebbero dipendere da una copertura incompleta del substrato, da una dose ridotta in prossimità degli organi a rischio o persino dalla creazione di un nuovo substrato aritmogeno nelle zone di confine. Anche il meccanismo d’azione non è del tutto chiarito: alla fibrosi indotta dalle radiazioni si affianca l’ipotesi di una modulazione delle proprietà elettrofisiologiche, ad esempio delle correnti del sodio e delle connessine.

La concentrazione delle recidive nelle prime 6 settimane sostiene l’uso di un periodo di blanking, sebbene il consenso EHRA/HRS raccomandi di riportare tutti gli eventi senza escluderne alcuno [3]. Gli autori sottolineano infine i limiti del disegno: l’assenza di un gruppo di controllo randomizzato, la possibile regressione verso la media, la programmazione non standardizzata degli ICD, il follow-up ancora incompleto e la difficoltà di attribuire gli eventi avversi al trattamento piuttosto che alla progressione della malattia.

Conclusioni

STOPSTORM.eu fornisce l’evidenza prospettica più solida disponibile sulla radioablazione stereotassica della TV refrattaria. In pazienti che hanno esaurito o non possono affrontare le opzioni convenzionali, la STAR si associa a una netta riduzione degli episodi aritmici e degli shock dell’ICD, con un profilo di sicurezza favorevole [1]. Restano necessari studi randomizzati e analisi a lungo termine per definire meglio i candidati ideali, la dose ottimale e la durata del periodo di blanking.

Bibliografia

1. van der Pol LHG, Tomasik B, Hoeksema WF, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation for refractory ventricular tachycardia: the STOPSTORM.eu study. Eur Heart J 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag338
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
3. Zeppenfeld K, Rademaker R, Al-Ahmad A, et al. Patient selection, ventricular tachycardia substrate delineation, and data transfer for stereotactic arrhythmia radioablation: a clinical consensus statement of the EHRA of the ESC and the HRS. Europace 2024;27:euae214. doi:10.1093/europace/euae214
4. Miszczyk M, Hoeksema WF, Kuna K, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation (STAR): a systematic review and meta-analysis of prospective trials on behalf of the STOPSTORM.eu consortium. Heart Rhythm 2024;22:80–9. doi:10.1016/j.hrthm.2024.07.029
5. Robinson CG, Samson PP, Moore KM, et al. Phase I/II trial of electrophysiology-guided noninvasive cardiac radioablation for ventricular tachycardia. Circulation 2019;139:313–21. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038261