L’aterosclerosi può essere documentata già nei primi decenni della vita adulta. Lo studio REACT, presentato all’ESC Congress 2026 e pubblicato sul New England Journal of Medicine, mostra la presenza di malattia subclinica già nel 7–9% dei soggetti tra 18 e 29 anni e in oltre la metà della popolazione adulta studiata. Dati che riaprono una questione centrale nella prevenzione cardiovascolare: è sufficiente stimare il rischio futuro o dovremmo, in soggetti selezionati, cercare direttamente la presenza della malattia?

L’aterosclerosi precede di molti anni le sue manifestazioni cliniche. Quando compare un infarto miocardico o un ictus, il processo patologico sottostante può essere iniziato decenni prima.

Studi come PESA hanno già dimostrato quanto sia frequente l’aterosclerosi subclinica nella mezza età e come l’imaging possa identificare una quota di malattia non evidente attraverso la sola valutazione dei tradizionali fattori di rischio [2,3].

Ma quanto precocemente inizia realmente l’aterosclerosi?

Una risposta particolarmente interessante arriva dallo studio REACT, presentato all’ESC Congress 2026 e pubblicato sul New England Journal of Medicine [1].

REACT: cercare la malattia prima dei sintomi

REACT ha incluso 16.808 soggetti di età compresa tra 18 e 70 anni, provenienti da Danimarca e Spagna e senza una storia nota di malattia cardiovascolare aterosclerotica. L’età media era di 45 anni e il 51,4% dei partecipanti era costituito da donne [1].

L’elemento distintivo dello studio è rappresentato dall’approccio multimodale utilizzato per ricercare l’aterosclerosi subclinica.

I partecipanti sono stati sottoposti a ecografia vascolare tridimensionale delle arterie carotidi e femorali e a TC coronarica, consentendo di valutare contemporaneamente la presenza, la distribuzione e il burden della malattia in diversi territori arteriosi.

Non si trattava quindi semplicemente di individuare una stenosi significativa, ma di fotografare l’evoluzione dell’aterosclerosi lungo l’intero arco della vita adulta.

Oltre la metà presenta aterosclerosi silente

Il risultato principale è rilevante: il 57,1% dei partecipanti presentava aterosclerosi subclinica [1].

Come prevedibile, la prevalenza aumentava progressivamente con l’età. Il dato probabilmente più interessante emerge però osservando la fascia più giovane della popolazione.

Tra i 18 e i 29 anni, segni di aterosclerosi erano già documentabili nell’8,7% degli uomini e nel 6,7% delle donne [1].

In altri termini, circa un giovane adulto ogni tredici presentava già evidenza anatomica di malattia aterosclerotica, pur in assenza di una storia clinica di malattia cardiovascolare.

All’estremo opposto, tra 60 e 70 anni l’aterosclerosi diventava estremamente comune, interessando circa nove soggetti su dieci.

REACT conferma quindi un concetto fondamentale: l’aterosclerosi non compare improvvisamente quando il paziente entra nella categoria di “alto rischio”, ma è un processo continuo che può iniziare molto precocemente.

Prima periferica, poi sempre più diffusa

Lo studio fornisce informazioni interessanti anche sulla distribuzione anatomica della malattia.

Nei soggetti più giovani l’aterosclerosi era frequentemente confinata a un singolo territorio vascolare e mostrava una prevalente localizzazione extracoronarica. Con l’avanzare dell’età aumentavano invece in maniera importante il volume complessivo delle placche e il coinvolgimento contemporaneo di più territori arteriosi [1].

L’aterosclerosi esclusivamente coronarica risultava relativamente infrequente nelle diverse fasce di età.

Il dato si inserisce in quanto già osservato nello studio PESA, nel quale l’utilizzo combinato dell’imaging carotideo, femorale e coronarico aveva mostrato come la malattia subclinica sia frequentemente multiterritoriale [3].

Anche i dati dello studio SCAPIS hanno successivamente confermato l’elevata prevalenza dell’aterosclerosi coronarica subclinica nella popolazione generale e la possibilità di documentare malattia anche in soggetti senza precedenti eventi cardiovascolari [4].

L’aterosclerosi deve quindi essere considerata, ancora una volta, una malattia sistemica, la cui presenza e il cui burden non possono essere descritti osservando un singolo distretto vascolare.

Uomini e donne non seguono la stessa traiettoria

REACT evidenzia inoltre differenze interessanti tra i sessi.

Negli uomini l’aumento della prevalenza dell’aterosclerosi iniziava più precocemente. Nelle donne la progressione appariva inizialmente più lenta, seguita da una marcata accelerazione durante la mezza età [1].

Con l’avanzare dell’età non aumentava soltanto il numero dei soggetti con malattia, ma anche il burden aterosclerotico, con una progressiva diffusione a più territori vascolari.

Questi dati ricordano come età e sesso non siano semplicemente variabili statistiche inserite negli algoritmi di rischio, ma si associno a differenti traiettorie di sviluppo della malattia aterosclerotica.

Basso rischio non significa necessariamente assenza di malattia

È probabilmente questo il punto più interessante dal punto di vista clinico.

La prevenzione cardiovascolare primaria si basa tradizionalmente sulla valutazione dei fattori di rischio e sulla stima della probabilità futura di sviluppare un evento.

In Europa, SCORE2 rappresenta uno degli strumenti di riferimento per stimare il rischio cardiovascolare a dieci anni [5].

Ma stimare il rischio di un evento e dimostrare la presenza anatomica della malattia sono due cose differenti.

L’età esercita inevitabilmente un peso rilevante sul rischio assoluto. Un soggetto di 25 o 30 anni, anche in presenza di alcuni fattori di rischio, avrà generalmente una probabilità relativamente bassa di sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi dieci anni.

REACT ci mostra però che un basso rischio a breve termine non equivale necessariamente all’assenza di aterosclerosi.

Un giovane adulto può avere una probabilità molto bassa di sviluppare un infarto nel prossimo decennio e, contemporaneamente, avere già iniziato ad accumulare placca nelle proprie arterie.

La distinzione tra “rischio di sviluppare un evento” e “presenza della malattia” diventa quindi fondamentale.

È arrivato il momento di cercare l’aterosclerosi nei giovani?

Di fronte a questi risultati la domanda è inevitabile.

Dovremmo iniziare a cercare sistematicamente l’aterosclerosi anche nei giovani asintomatici?

Al momento, no.

REACT descrive la prevalenza e la distribuzione dell’aterosclerosi silente, ma non dimostra che uno screening sistematico mediante imaging della popolazione giovane determini una riduzione di infarto, ictus o mortalità cardiovascolare.

Identificare una malattia più precocemente non significa automaticamente migliorare la prognosi.

Per trasformare l’imaging dell’aterosclerosi subclinica in una strategia di screening su larga scala sarebbe necessario dimostrare che la sua identificazione modifica la gestione terapeutica e che tale modifica si traduce in una riduzione degli eventi clinici.

Le raccomandazioni europee mantengono infatti un approccio basato innanzitutto sulla valutazione globale del rischio. La presenza di aterosclerosi subclinica documentata all’imaging può rappresentare un modificatore del rischio in soggetti selezionati, soprattutto quando la decisione terapeutica rimane incerta, ma ciò è ben diverso dal proporre uno screening indiscriminato della popolazione [6].

Vanno inoltre considerati appropriatezza, costi, disponibilità delle metodiche, esposizione radiologica nel caso della TC e rischio di sovradiagnosi.

Dal “quanto rischia?” al “la malattia è già iniziata?”

Il contributo più importante di REACT potrebbe quindi essere soprattutto concettuale.

Per decenni la prevenzione cardiovascolare ha cercato principalmente di rispondere alla domanda: “Qual è la probabilità che questo paziente sviluppi un evento cardiovascolare nei prossimi anni?”

L’imaging permette di aggiungerne una seconda: “Il processo aterosclerotico è già iniziato?”

Le due informazioni non sono necessariamente sovrapponibili.

Il futuro della prevenzione potrebbe quindi consistere non nella sostituzione degli score di rischio con l’imaging, ma nella loro integrazione, selezionando quei pazienti nei quali conoscere la presenza e l’estensione dell’aterosclerosi sia realmente in grado di modificare la gestione clinica.

In questo scenario, metodiche non invasive come l’ecografia carotido-femorale e, in contesti appropriati, la quantificazione del calcio coronarico potrebbero contribuire a una caratterizzazione più individualizzata del rischio.

Conclusioni

REACT offre una fotografia particolarmente ampia dell’aterosclerosi durante la vita adulta e ci ricorda quanto precocemente possa iniziare il processo patologico.

La presenza di malattia subclinica già nel 7–9% dei soggetti tra 18 e 29 anni, e in oltre la metà dell’intera popolazione studiata, rappresenta un dato difficilmente trascurabile [1].

Lo studio non giustifica oggi uno screening mediante imaging della popolazione giovane e non dimostra che identificare precocemente queste placche migliori gli outcome clinici.

Apre però una questione importante: la prevenzione cardiovascolare dovrebbe limitarsi a prevedere chi avrà un evento oppure, in soggetti opportunamente selezionati, dovrebbe cercare di identificare chi ha già iniziato a sviluppare la malattia?

Per rispondere saranno necessari studi prospettici capaci di dimostrare che una strategia di prevenzione guidata dall’identificazione precoce dell’aterosclerosi possa modificare gli eventi clinici.

Nel frattempo, REACT ci lascia un messaggio semplice ma rilevante: quando compare il primo evento cardiovascolare, la storia dell’aterosclerosi può essere iniziata molti anni prima.

Bibliografia

1. Bundgaard H, García-Lunar I, Kofoed KF, et al.; REACT Investigators. Prevalence of Silent Atherosclerosis across Adult Life. N Engl J Med. Published online August 29, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2609059.

2. Ibanez B, Fernández-Ortiz A, Fernández-Friera L, García-Lunar I, Andrés V, Fuster V. Progression of Early Subclinical Atherosclerosis (PESA) Study: JACC Focus Seminar 7/8. J Am Coll Cardiol. 2021;78(2):156-179. doi:10.1016/j.jacc.2021.05.011.

3. Fernández-Friera L, Peñalvo JL, Fernández-Ortiz A, et al. Prevalence, Vascular Distribution, and Multiterritorial Extent of Subclinical Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort: The PESA Study. Circulation. 2015;131(24):2104-2113. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014310.

4. Bergström G, Persson M, Adiels M, et al. Prevalence of Subclinical Coronary Artery Atherosclerosis in the General Population. Circulation. 2021;144(12):916-929. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055340.

5. SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-2454. doi:10.1093/eurheartj/ehab309.

6. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al.; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. doi:10.1093/eurheartj/ehaf190.