Oggi a Conoscere e Curare il Cuore il dott. Bolognese ci ha parlato delle possibili applicazioni nella pratica clinica del trial DISCHARGE.

Rizzello: Prof. Bolognese, l’angiografia coronarica è tradizionalmente la metodica di scelta per diagnosticare la coronaropatia; tuttavia, è  una metodica invasiva, costosa, ed implica l’ esposizione a radiazioni. Inoltre, in circa il 60% dei casi, l’angiografia non mostra stenosi coronariche emodinamicamente significative. Negli ultimi 20 anni la TC coronarica ha dimostrato un elevato potere diagnostico e  prognostico (1-3). La non invasività e l’accuratezza della TC sono  quindi criteri sufficienti per scegliere la TC  come primo esame nella valutazione del paziente con sospetta coronaropatia stabile?

Bolognese: L’elevato valore predittivo della TC coronarica fa sì che questa indagine sia utilizzata  come “filtro” per i laboratori di Cardiologia Interventistica.  La documentazione di assenza di coronaropatia significativa ad una TC di qualità sufficiente può infatti evitare l’esecuzione di procedure invasive inappropriate.

Infatti, le linee guida europee del 2019 per la gestione della Sindrome Coronarica Cronica pongono la TC coronarica come test routinario per la valutazione dei pazienti con dolore toracico a soglia stabile (4) quando la probabilità pre-test di malattia coronarica è bassa o intermedia (Classe I, livello di evidenza B). Due studi randomizzati (il PROMISE e lo SCOT-HEART), con ampia popolazione di pazienti con angina stabile, hanno dimostrato che l’uso della TC coronarica, rispetto ai test provocativi non invasivi, era associato ad un aumento delle procedure di rivascolarizzazione coronarica (5-6). Recentemente inoltre è stato pubblicato lo studio DISCHARGE (7) che ha testato proprio l’ipotesi che la TC  coronarica fosse superiore alla coronarografia come test iniziale nei pazienti con angina stabile. L’ipotesi primaria dello studio prevedeva che, utilizzando la TC come strategia primaria rispetto alla coronarografia, si ottenesse una riduzione di eventi avversi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale a 3.5 anni di follow-up). L’obiettivo secondario di sicurezza includeva l’incidenza di complicanze maggiori correlate alla procedura e il numero di procedure di rivascolarizzazione dopo coronarografia, nonché l’angina pectoris.  Data un’incidenza annuale del 1.4% di eventi avversi cardiovascolari maggiori comunemente riportati nei pazienti con angina stabile, gli autori avevano ipotizzato una riduzione degli stessi allo 0.8% con la nuova strategia.

Rizzello: Che cosa ha dimostrato lo studio DISCHARGE?

Bolognese: Lo studio ha coinvolto 26 centri europei certificati, arruolando 3667 pazienti con angina stabile e con probabilità pre-test intermedia (10-60%) di malattia coronarica, randomizzati con rapporto 1:1 a TC coronarica ( G1; n = 1833) e coronarografia ( G2; n = 1834). Dei 3667 pazienti inizialmente arruolati, 3561 sono risultati idonei al fine di eseguire un’analisi “intention-to-treat” (età media 60 anni, 56% donne). L’end-point primario di eventi avversi cardiovascolari maggiori si è verificato nel 2.1% dei pazienti nel G1 e nel 3% dei pazienti nel G2 (HR 0.70; IC al 95% 0.46 – 1.07; p = 0.10). Complicanze maggiori correlate alla procedura sono avvenute in 0.5% dei pazienti nel G1 e nel 1.9% dei pazienti nel G2 (HR 0.26; IC 95%, 0.13 – 0.55). Durante l’ultimo mese di follow-up, è stata documentata angina nell’8.8% dei pazienti nel G1 e nel 7.5% di quelli nel G2 (Odds Ratio 1.17; 95% IC, 0.92 – 1.48). Gli autori concludono che l’utilizzo della TC coronarica come metodica di imaging iniziale nei pazienti con angina stabile è sicuro, con un’incidenza di eventi avversi cardiovascolari maggiori simile ad una strategia basata sulla coronarografia.

Rizzello: Questo significa, quindi, che possiamo pensare di utilizzare la TC coronarica  al posto della coronarografia nei pazienti con sindromi coronariche croniche?

Bolognese: Sebbene lo studio DISCHARGE abbia chiari punti di forza, quali l’elevata aderenza ai gruppi di assegnazione (96%), la completezza del follow-up (99% dei pazienti), l’elevata rappresentanza di pazienti di sesso femminile ed il disegno pragmatico, ci sono tuttavia significative potenziali limitazioni da segnalare. Innanzitutto, lo studio è risultato abbondantemente sottodimensionato per valutare la realistica superiorità dell’ipotesi iniziale: infatti il rischio annuale di eventi avversi nel gruppo di controllo è stato nettamente più basso rispetto alle assunzioni (0.86% vs 1.4%), con una minore differenza degli eventi tra i due gruppi (30% vs 43% in termini di riduzione del rischio relativo) rispetto a quella attesa. Il basso tasso di eventi, associato alla ridotta percentuale di pazienti, in ciascun gruppo, con reale coronaropatia significativa (circa un quarto dei pazienti) solleva dei dubbi sulla corretta stratificazione della probabilità pre-test di malattia coronarica. È possibile supporre dunque che la popolazione arruolata nello studio avesse un basso rischio anziché un rischio intermedio di coronaropatia significativa, come era nelle intenzioni degli sperimentatori. Le recenti Linee Guida sulla diagnosi e gestione dei pazienti con dolore toracico, raccomandano che i pazienti con bassa probabilità pre-test di coronaropatia non dovrebbero eseguire test aggiuntivi bensì essere sottoposti a terapia medica ottimizzata (4, 8). Inoltre, più del 35% della popolazione arruolata aveva dolore toracico atipico.

Rizzello: Quindi, i risultati del DISCHARGE sembrano confermare l’utilità della TC coronarica come strumento per escludere la coronaropatia nei pazienti con bassa probabilità di malattia. Secondo lei la TC coronarica  ha un ruolo nella scelta della strategia terapeutica nei pazienti con evidenza di coronaropatia?

Bolognese: A oggi, direi ancora no. Infatti, un’analisi post hoc dello studio ISCHEMIA (9) ha valutato la concordanza della malattia coronarica tra TC e coronarografia in 1728 pazienti con ischemia di grado moderato o severo documentata mediante test induttivi. Nel 92.2% dei casi entrambe le metodiche erano coerenti nel riconoscere stenosi del 50% in 1 o più vasi e nell’escludere lesioni di almeno 50% a carico del tronco comune della coronaria sinistra. Tuttavia, la TC non discriminava lesioni del tronco comune comprese tra il 25% ed il 49% nel 7% dei casi, lesioni ostiali del ramo circonflesso nel 5.4% e lesioni ostiali della coronaria discendente anteriore nel 8.9%. Infine, c’era una solo modesta concordanza (54.5%) sul numero di vasi malati con sottostima nel 20.2% e sovrastima nel 25.3%.

Date queste limitazioni, sono stati sviluppati sistemi hardware e software sempre più evoluti e performanti con l’obiettivo di ottimizzare il potere diagnostico della CTA. Ciononostante, nello studio CORE320 (10), sebbene l’accuratezza diagnostica della CT, ad un’analisi basata sul paziente, sia stata accettabile con valore di C statistico pari a 0.90, sensibilità 92% e specificità pari al 72%, ad un’analisi basata sulla singola lesione o su uno specifico segmento vascolare l’accuratezza diagnostica si è ridotta rispettivamente al 68% e 49%. Pertanto, nonostante l’avanzamento tecnologico, la concordanza tra CTA ed ICA, per un’analisi basata sulla lesione o sul segmento, rimane solo modesta e non affidabile. Pertanto, la TC non dovrebbe essere considerata una metodica che, da sola, riesca ad orientare la precisa programmazione di qualsiasi specifica rivascolarizzazione senza valutazione invasiva della coronaropatia.

Rizzello: La recente introduzione dello studio della riserva coronarica con la FFR-TC ha migliorato l’accuratezza della TC?

Bolognese: La FFR-TC si è dimostrata efficace nel migliorare l’accuratezza diagnostica della TC nel rilevare la coronaropatia significativa (11).  Tuttavia, molto spesso la qualità delle immagini non è sufficiente per eseguire la valutazione funzionale, con impossibilità a calcolare l’FFR-TC in più del 10% dei casi. Qualche novità su questo  aspetto potrebbe arrivare dallo studio FASTTRACK CABG (12) che ha l’obiettivo di valutare la possibilità di sostituire coronarografia con la TC integrata alla valutazione funzionale FFR-TC nei pazienti candidati a intervento di rivascolarizzazione cardiochirurgica con malattia trivasale con o senza coinvolgimento del tronco comune.

RIFERIMENTI

1. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324–36.
2. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724–32.
3. Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP, Mitchell JD, Villines TC. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57: 1237–47.
4. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-77.
5. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372:1291–300.
6. SCOT_HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an openlabel, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015;385:2383–91.
7. The DISCHARGE Trial Group. CT or invasive coronary angiography in stable chest pain. N Engl J Med 2022; 386: 1591-602.
8. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/ CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021; 144(22): e368-e454
9. Mancini JGB, Leipsic J, Budoff MJ, et al. Coronary CT angiography followed by invasive angiography in patients with moderate or severe ischemia-insights from the ISCHEMIA trial. J Am Coll Cardiol Img 2021;14: 1384–93
10. Bin Song Y, Arbab-Zadeh A, Matheson MB et al. Contemporary discrepancies of stenosis assessment by computed tomography and invasive coronary angiography—analysis of the CORE320 International Study. Circ Cardiovasc Imaging. 2019;12:e007720
11. Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S, et al.  NXT Trial Study Group. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography: Next Steps). J Am Coll Cardiol. 2014;63:1145–1155
12. Kawashima H, Pompilio G, Andreini D, et al. Safety and feasibility evaluation of planning and execution of surgical revascularisation solely based on coronary CTA and FFRCT in patients with complex coronary artery disease: study protocol of the FASTTRACK CABG study. BMJ Open 2020;10:e038152