La fibrillazione atriale (FA) rimane ad oggi l’aritmia sostenuta più comune al mondo e si stima che la sua incidenza aumenterà significativamente in futuro1. Il trattamento dei pazienti con FA è sempre stato della massima importanza per medici e sistemi sanitari, in quanto oltre a inficiare la qualità di vita dei pazienti, ne aumenta il rischio di ictus, scompenso cardiaco e morte cardiovascolare.
Il principale obiettivo terapeutico nei pazienti con FA è la prevenzione dell’ictus cerebri, il quale, nel 90% dei casi, è dovuto a embolizzazione sistemica di apposizioni trombotiche dell’auricola atriale sinistra.
L’utilizzo della terapia anticoagulante orale (TAO) ha portato a una significativa riduzione degli ictus ischemici nei pazienti con FA, a fronte di un aumento del rischio emorragico, ridotto con l’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali diretti.
Ma quanti pazienti possono assumere terapia anticoagulante orale senza conseguenze emorragiche maggiori? In realtà, è stato dimostrato che fino al 40% dei pazienti, che dovrebbero essere in TAO con anticoagulanti orali diretti per la prevenzione dell’ictus, non assume nessuna terapia anticoagulante a causa di episodi emorragici o altre controindicazioni2.
Ciò è probabilmente dovuto al fatto che i soggetti con FA presentano molteplici condizioni che ne complicano il management terapeutico e farmacologico. Ad esempio, i pazienti con FA sono spesso anziani e affetti da insufficienza renale cronica, entrambe condizioni che possono aumentare il rischio trombotico e quello emorragico. Inoltre, è stato dimostrato che la TAO può fallire nel dissolvere trombi e il rischio di eventi neurologici non è completamente azzerato anche in soggetti sotto terapia anticoagulante orale ottimale.
In questo contesto, è stata introdotta negli ultimi anni una valida alternativa interventistica in grado di ridurre il rischio di ictus in soggetti con elevato rischio trombotico e controindicazione a TAO: la chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAAC). Due studi randomizzati e diversi registri osservazionali hanno verificato l’efficacia e la sicurezza della LAAC in pazienti FA riportando ottimi risultati 3, 4.
Tuttavia, questo intervento è limitato dalla presenza di trombo all’interno dell’auricola sinistra, condizione che si verifica piuttosto comunemente nei pazienti con FA. La cateterizzazione dell’auricola sinistra, infatti, necessaria al rilascio del dispositivo durante la procedura, può aumentare il rischio di mobilizzazione e migrazione sistemica del trombo. Per questo motivo, i pazienti con trombosi auricolare sinistra sono stati esclusi dai principali trials sulla LAAC3, 4.
Questo gruppo di pazienti ad elevato rischio sia trombotico che emorragico rappresenta però una fetta non trascurabile di pazienti con FA. Finora, nessun trattamento alternativo valido è stato proposto per questi pazienti se non l’intensificazione della TAO o la rimozione chirurgica della trombosi auricolare sinistra. Tuttavia, nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento o nei candidati chirurgici non ottimali, l’intensificazione della TAO o la rimozione chirurgica sono state associate a un elevato rischio emorragico e a complicanze chirurgiche maggiori.
La risposta a queste esigenze terapeutiche è arrivata la scorsa settimana al congresso di cardiologia interventistica mondiale EuroPCR tenutosi a Parigi, dove Sebag e colleghi hanno presentato i risultati del registro multicentrico TRAPEUR, pubblicato simultaneamente nell’ultimo numero di Eurointervention Journal, riguardo pazienti con indicazione a LAAC e trombosi auricolare sinistra.
La novità introdotta in questo registro è la sistematizzazione dei risultati ottenuti con una nuova procedura, precedentemente descritta in piccoli studi, per chiusura di auricola sinistra in pazienti con trombosi auricolare sinistra: la chiusura percutanea di auricola sinistra con intrappolamento del trombo (TTP-LAAC). Questa procedura si differenzia dalle altre procedure LAAC convenzionali in quanto non prevede la classica manovra di cateterizzazione dell’auricola sinistra utilizzata negli interventi tradizionali per rilasciare il dispositivo e rischiosa per la mobilizzazione di eventuali trombi presenti. Nella nuova manovra della TTP-LAAC (chiamata “tecnica no-touch”), si evita di introdurre cateteri e guide all’interno dell’auricola sinistra prima del rilascio del dispositivo e la protesi, dispiegata parzialmente, viene fatta avanzare con cautela e delicatezza verso l’ostio dell’auricola sinistra, intrappolando il trombo all’interno dell’auricola stessa.
Nel registro TRAPEUR, la copertura dell’orifizio e le perdite residue sono state valutate mediante ecocardiografia e il successo procedurale è stato definito come l’assenza di flusso o assenza di flusso residuo peri-dispositivo >5 mm valutato mediante color Doppler nell’auricola sinistra. Sebbene fosse preferito un approccio “single-shot”, il dispositivo poteva essere riposizionato con cautela quando necessario.
In questo registro retrospettivo e multicentrico su circa 2000 pazienti sottoposti a LAAC, la trombosi auricolare sinistra è stata identificata in 77 pazienti (4%) di cui 71 prima della procedura e 6 al momento della procedura stessa. Come strategia terapeutica, è stata utilizzata l’anticoagulazione a breve termine in 40 pazienti, la quale ha portato alla completa risoluzione della trombosi endoauricolare in 24 pazienti. Nei restanti 16 pazienti la terapia TAO ha fallito nella risoluzione del trombo e in tre pazienti si sono verificati eventi emorragici significativi che hanno portato alla sospensione della terapia antitrombotica. I rimanenti 16 pazienti sono stati sottoposti a TTP-LAAC insieme ai 37 pazienti mai sottoposti a TAO per controindicazione maggiore, per un totale di 53 pazienti (3%) sottoposti a TTP-LAAC. Di questi, giova ricordare che l’87% aveva avuto un precedente evento emorragico grave (neurologico: 34%, gastrointestinale: 23%, tratto urinario: 12%, altri: 31%).
La procedura di TTP-LAAC è stata effettuata con successo in tutti i pazienti (100%) con nessun evento cerebrovascolare riportato. Al follow-up di 30 giorni, un paziente ha avuto un ictus emorragico che ha portato ad exitus. Non è stato osservato alcun tamponamento e tre pazienti hanno manifestato piccoli versamenti pericardici senza bisogno di drenaggio.
I risultati del registro franco-svizzero sono incoraggianti, tuttavia diversi aspetti devono essere presi in considerazione. Innanzitutto, la natura retrospettiva dello studio impone studi prospettici e trials randomizzati per confermare i risultati. La trombosi dell’auricola sinistra sottoposta a chiusura era esclusivamente distale e non prossimale, più soggetta a embolizzazione. Inoltre, l’auricola sinistra ha un’elevata variabilità anatomica di forma, volume, lunghezza e larghezza. Questa eterogeneità può comportare ulteriori sfide nella generalizzazione dei risultati ottenuti a tutti i pazienti con trombosi auricolare sinistra e indicazione a LAAC.
Nonostante ciò, lo studio di Sebag et al rimane la prima evidenza sistematica della possibilità e sicurezza di effettuare questa procedura, garantendo un’opzione terapeutica in più per quei pazienti ad alto rischio sia trombotico che emorragico, sempre più presenti nella nostra pratica clinica.
Bibliografia
1.Lane DA, Skjøth F, Lip GYH, Larsen TB, Kotecha D. Temporal Trends in Incidence, Prevalence, and Mortality of Atrial Fibrillation in Primary Care. Journal of the American Heart Association;6(5):e005155.
2.Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, Fitzmaurice DA, Goldhaber SZ, Goto S, Haas S, Hacke W, Lip GY, Mantovani LG, Turpie AG, van Eickels M, Misselwitz F, Rushton-Smith S, Kayani G, Wilkinson P, Verheugt FW. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One 2013;8(5):e63479.
3.Holmes DR, Jr., Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64(1):1-12.
4.Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374(9689):534-42.