Stimolazione della branca: avanti tutta! I risultati dell’OptimPacing

La stimolazione del ventricolo destro (RVP) è storicamente lo standard di cura per i pazienti con bradicardia e blocchi atrioventricolari (AV) che richiedono un pacemaker permanente. Tuttavia, la RVP provoca una dissincronia elettrica e meccanica, aumentando il rischio di cardiomiopatia indotta dal pacing, insufficienza cardiaca e morte. La cosiddetta stimolazione fisiologica, ossia il pacing del fascio di His o della branca sinistra (Left Bundle-Branch Pacing, LBBP), preserva invece la sincronia elettrica e meccanica dei ventricoli. Lo studio OptimPacing (1), appena presentato all’annuale sessione dell’American Heart Association, ha confrontato l’efficacia clinica e la sicurezza della LBBP rispetto alla tradizionale RVP nei pazienti con blocco AV.

• Disegno dello studio: Trial clinico internazionale, randomizzato, in aperto, condotto, tra il 2021 ed il 2025, in 17 centri di Cina (la maggior parte dei pazienti), Hong Kong, Polonia, Regno Unito e Stati Uniti).
• Popolazione: 685 pazienti randomizzati 1:1 a LBBP (n=342) o RVP (n=343). Età media 68 anni, frazione d’eiezione ventricolare sinistra (FEVS) media 63% (LBBP) e 62% (RVP)
• Criteri di inclusione: blocco AV (di secondo o terzo grado, o fibrillazione atriale, persistente o permanente, con fvm < 50 bpm) e una percentuale attesa di stimolazione ventricolare ≥ 20%.
• Endpoint primario: la combinazione di morte per tutte le cause, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o cardiomiopatia indotta dal pacing.

 Risultati Principali

• Interruzione precoce: Durante la pianificata analisi ad interim, condotta dopo un follow-up mediano di 35 mesi, il trial è stato precocemente interrotto per palese superiorità del gruppo LBBP.
• Endpoint primario: Si è verificato in 16 pazienti (8,5%) nel gruppo LBBP e in 35 pazienti (19,2%) nel gruppo RVP (hazard ratio [HR]: 0,41; intervallo di confidenza 95%,  0,23 a 0,75, P = 0,003).
• Componenti dell’endpoint: La riduzione del rischio è stata guidata principalmente da un minor numero di casi di cardiomiopatia indotta dal pacing [0 nel gruppo LBBP contro 19 (11,7%) nel gruppo RVP] e di ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca [2 (1,5%) vs 7 (2,9%)]. Non sono invece emerse differenze significative nella mortalità per tutte le cause [15 (7,4%) nel gruppo LBBP e 13 (7,7%) nel gruppo RVP] quando considerata singolarmente.
• Sicurezza: Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi riguardo alle complicanze procedurali [13 (3,8%) nel gruppo LBBP vs 11 (3,2%) nel gruppo RVP] o alla necessità di revisione degli elettrodi (2 casi in ogni gruppo). Da segnalare che il pacing della branca sinistra è stato ottenuto nel 96,8% dei pazienti  con conferma dell’effettiva cattura della branca nell’87,6% dei casi e con una soglia di stimolazione che si è mantenuta bassa e stabile per tutta la durata del follow up.
• Limiti: l’interruzione precoce di un trial può a volte sovrastimare l’effetto del trattamento; la popolazione arruolata proveniva in gran parte dalla Cina e, infine,  la funzione sistolica al baseline era prevalentemente preservata.

I risultati dello studio OptimPacing marcano la superiorità della stimolazione della branca sinistra rispetto a quella ventricolare destra in termini di prevenzione della cardiomiopatia indotta dal pacing e, conseguentemente, delle ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca, in soggetti senza disfunzione ventricolare preesistente. Risultato ragguardevole e non scontato visto che in un contesto clinico simile la stimolazione biventricolare non ha, nel BioPAce Trial (2), mostrato una riduzione delle morti e delle ospedalizzazioni (end point dunque privo della cardiomiopatia indotta dal pacing, ossia dell’elemento che ha maggiormente inciso sul risultato dell’ OptimPacing) rispetto alla stimolazione destra. E’vero che lo studio non è riuscito a dimostrare un impatto sulla mortalità ma questo era obiettivo estremamente arduo, soprattutto con i numero e le caratteristiche di base dei soggetti arruolati.

Rimane però da scoprire il ruolo della stimolazione della branca nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra preesistente, agone in cui tale modalità di pacing dovrà cimentarsi con quello che è il suo vero competitor ossia il pacing biventricolare, attualmente gold standard di trattamento sia per il miglioramento clinico in chi ha già marcata disfunzione ventricolare sinistra e blocco di branca sinistra (BBSx) sia per la prevenzione del peggioramento clinico, pacing indotto, nei soggetti senza BBSx ma con funzione sistolica comunque ridotta, che devono ricevere un pacemaker come terapia antibradiaritmica e per cui si prevede un’elevata percentuale di stimolazione.

La partita è tutta da giocare ma il confronto si prospetta estremamente interessante.

Bibliografia:

• Qian Z, Jiang L, Hou X, et al for the OptimPacing Investigators. Left Bundle-Branch Pacing versus Right Ventricular Pacing for Atrioventricular Block. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2612972

• Funck RC, Müller HH, Lunati M, et al. Biventricular vs right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace 2025; 27: euaf029