STREAM all’AHA 2026: sospendere le statine nell’anziano è davvero sicuro? Oltre la non inferiorità.

La deprescrizione farmacologica rappresenta una delle sfide più complesse nella gestione del paziente anziano, soprattutto in presenza di multimorbidità e polifarmacoterapia. Ridurre il carico terapeutico può offrire vantaggi, ma la sospensione di un trattamento preventivo consolidato richiede un’attenta valutazione del rapporto tra benefici e rischi.

Lo studio STREAM, presentato alle Scientific Sessions 2026 dell’American Heart Association e pubblicato contemporaneamente sul New England Journal of Medicine, ha affrontato un interrogativo di grande rilevanza clinica: nei pazienti anziani senza malattia cardiovascolare nota, interrompere le statine utilizzate in prevenzione primaria è una strategia sufficientemente sicura?

La risposta è apparentemente rassicurante sul piano statistico, ma più articolata sul piano clinico.

Disegno dello studio

STREAM è uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto, con disegno di non inferiorità, condotto in 24 centri tra Svizzera, Francia e Paesi Bassi.

Sono stati arruolati 1.880 pazienti di età pari o superiore a 70 anni, già in trattamento con statine da almeno un anno e affetti da almeno due patologie croniche. L’età media era di 77,5 anni e circa un terzo dei partecipanti presentava diabete mellito.

I pazienti sono stati randomizzati alla sospensione della terapia ipolipemizzante (938 soggetti) oppure alla sua prosecuzione (942 soggetti).

L’endpoint primario comprendeva infarto miocardico non fatale, ictus ischemico non fatale e mortalità per tutte le cause. La non inferiorità è stata valutata attraverso il restricted mean event-free survival time (RMST) a due anni, con un margine prespecificato di −5,2 settimane.

I risultati: non inferiorità raggiunta, ma un segnale di rischio

A due anni, il tempo medio libero da eventi è risultato pari a 96,5 settimane nel gruppo sospensione e a 98,5 settimane nel gruppo prosecuzione.

La differenza di −2,0 settimane (IC 95% da −3,7 a −0,3; p<0,001 per non inferiorità) ha soddisfatto il criterio statistico prespecificato, risultato confermato anche dall’analisi per protocollo.

Tuttavia, gli eventi clinici mostravano una direzione sfavorevole alla sospensione.

Nei primi due anni, l’endpoint primario si è verificato nel 10,7% dei pazienti che avevano interrotto la terapia rispetto all’8,2% di coloro che l’avevano proseguita. L’infarto miocardico non fatale è stato osservato nell’1,4% contro lo 0,6%, mentre l’ictus ischemico non fatale nell’1,9% contro lo 0,8%.

Nel follow-up complessivo, di durata mediana pari a 103 settimane, l’endpoint primario si è verificato nel 12,7% contro il 9,2%, con un hazard ratio di 1,38 (IC 95% 1,05–1,81).

Un ulteriore elemento di interesse riguarda il colesterolo LDL: in un sottogruppo di 235 pazienti valutati dopo 12 mesi, i valori medi erano pari a 176 mg/dL nel gruppo sospensione rispetto a 99,4 mg/dL nel gruppo prosecuzione.

La sospensione non ha inoltre prodotto miglioramenti statisticamente significativi della qualità di vita, del dolore muscolare, delle cadute o del rischio di sarcopenia.

Non inferiorità statistica e rilevanza clinica

Il principale elemento di riflessione riguarda l’interpretazione del risultato.

Dimostrare la non inferiorità non significa dimostrare equivalenza terapeutica, né assenza di rischio. Nel caso di STREAM, una perdita media di due settimane libere da eventi nell’arco di due anni rientrava nel margine considerato accettabile dal protocollo.

Tuttavia, il maggior numero di eventi osservati dopo la sospensione, insieme all’hazard ratio sfavorevole nell’intero follow-up, suggerisce che la decisione di interrompere il trattamento non possa basarsi esclusivamente sul raggiungimento dell’endpoint statistico.

È particolarmente significativo che, dopo la conclusione dello studio, il comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza abbia raccomandato ai pazienti assegnati alla sospensione di discutere con il proprio medico l’eventuale ripresa della terapia.

STREAM evidenzia quindi una distinzione fondamentale: la non inferiorità statistica non equivale necessariamente all’irrilevanza clinica delle differenze osservate.

Il confronto con STAREE

I risultati assumono ulteriore interesse se confrontati con quelli dello studio STAREE, che ha valutato atorvastatina 40 mg rispetto al placebo in circa 10.000 soggetti di età pari o superiore a 70 anni senza malattia cardiovascolare nota.

STAREE ha evidenziato una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori con atorvastatina, senza un miglioramento significativo della sopravvivenza libera da disabilità.

I due studi affrontano quesiti differenti: STAREE valuta l’introduzione della terapia, mentre STREAM ne analizza la sospensione in pazienti già trattati e affetti da multimorbidità.

Pur non essendo direttamente confrontabili, entrambi suggeriscono che il beneficio cardiovascolare delle statine possa persistere anche in età avanzata e che l’età anagrafica, isolatamente considerata, non rappresenti un criterio sufficiente per decidere la sospensione.

Implicazioni per la pratica clinica

STREAM non dovrebbe essere interpretato come un’autorizzazione alla sospensione indiscriminata delle statine dopo i 70 anni.

La deprescrizione può essere appropriata nei pazienti con fragilità avanzata, aspettativa di vita limitata, intolleranza significativa o benefici preventivi presumibilmente modesti.

Al contrario, nei soggetti anziani autonomi, con buona aspettativa di vita e rischio aterosclerotico elevato, la prosecuzione del trattamento può mantenere un razionale clinico importante.

La decisione deve quindi essere individualizzata, considerando rischio cardiovascolare, profilo lipidico, comorbidità, fragilità, tollerabilità e preferenze del paziente.

Tra i limiti dello studio vanno ricordati il disegno in aperto, i cambiamenti di trattamento durante il follow-up e la durata relativamente contenuta dell’osservazione per una strategia di prevenzione cardiovascolare.

È inoltre fondamentale sottolineare che STREAM riguarda esclusivamente la prevenzione primaria: i risultati non sono trasferibili alla prevenzione secondaria.

Conclusioni

STREAM contribuisce a ridefinire il dibattito sulla deprescrizione cardiovascolare nell’anziano, dimostrando quanto sia importante distinguere il successo statistico di un trial dalle sue implicazioni cliniche.

La sospensione delle statine ha soddisfatto il criterio di non inferiorità a due anni, ma si è accompagnata a un maggior numero di eventi clinici, senza benefici significativi sulla qualità di vita.

Il messaggio non è che le statine debbano essere proseguite indefinitamente, ma che la loro sospensione richiede una valutazione individualizzata, fondata sul rischio cardiovascolare e sugli obiettivi assistenziali.

Nell’anziano, ridurre il numero dei farmaci non significa necessariamente migliorare la prognosi. STREAM ci ricorda che la non inferiorità statistica non deve essere confusa con l’assenza di conseguenze cliniche.

Bibliografia

1. Rodondi N, Haller ML, Bardoczi JB, et al. Discontinuing Statins in Older Adults without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. Published online November 7, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2606634.

2. Zoungas S, et al. Atorvastatin for Reducing Events in the Elderly (STAREE). N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2607314.

3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227–3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484.

4. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175:691–700. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0289.