“Chiusura dell’auricola, o terapia anticoagulante? La risposta è nel compromesso”

Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), la terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta lo standard di riferimento per la prevenzione dell’ictus ischemico, a prezzo, però, di un aumentato rischio di sanguinamento. Poiché circa il 90% degli ictus embolici nei soggetti con FA non reumatica sono dovuti a trombi originati nell’auricola atriale sinistra, la chiusura transcatetere di tale recesso (LAAC) è stata proposta come strategia alternativa per prevenire l’ictus. La LAAC, però, comporta ovviamente dei rischi, tra cui complicanze procedurali, chiusura incompleta dell’auricola, formazione di trombo correlato al dispositivo e la necessità di una terapia antitrombotica post-procedurale. Tutto ciò si è tradotto nei risultati contrastanti dei recenti trials randomizzati (CLOSURE-AF, CHAMPION-AF) (1-2) che hanno confrontato la LAAC e la TAO in soggetti con FA in grado tollerare la TAO. Efficacia e sicurezza della LAAC rispetto alla TAO sono quindi tuttora incerte e le linee guida le assegnano, conseguentemente, una classe di indicazione IIb.  Una meta-analisi recentemente pubblicata (3) ha approfondito l’argomento, prendendo in considerazione 8 studi clinici per un totale di 7.434 pazienti (età media 74,7 anni, CHA2DS2-VASc medio 3,8, HAS-BLED medio 1,7), con un follow-up medio di 37,9 mesi.

Outcomes:

• primari e co-primari: Ictus e sanguinamento maggiore.
• secondari: Endpoint composito di morte cardiovascolare, ictus o embolia sistemica; mortalità per tutte le cause; i singoli componenti dell’endpoint composito; ictus ischemico; ictus emorragico; e sanguinamento maggiore non procedurale.
• Eventi periprocedurali: La combinazione di ictus periprocedurale, sanguinamento maggiore, morte, embolizzazione del dispositivo e versamento pericardico.

Risultati:

• Ictus: Nessuna differenza significativa tra LAAC e TAO (IRR, 1,08; IC al 95%, 0,82-1,41).
• Sanguinamento maggiore: Nessuna differenza significativa (IRR, 0,96; IC al 95%, 0,81-1,14).
• Ictus ischemico: La LAAC è stata associata a un rischio più elevato di ictus ischemico rispetto alla TAO (IRR, 1,34; IC al 95%, 1,01-1,77).
• Sanguinamento maggiore non procedurale: La LAAC è stata associata a un rischio inferiore di sanguinamento maggiore non legato alla procedura (IRR, 0,73; IC al 95%, 0,58-0,92).
• Eventi periprocedurali (per 1.000 pazienti): 5 ictus, 9 episodi emorragici, 1 decesso, 5 embolizzazioni del dispositivo e 9 versamenti pericardici.

In sintesi la LAAC ha mostrato tassi simili di ictus e sanguinamento maggiore rispetto alla TAO, a fronte di un rischio maggiore di ictus ischemico e di una minore occorrenza di sanguinamento maggiore non procedurale.

Limiti

L’inclusione anche di studi di confronto tra warfarin e LAAC, che presentano ormai una rilevanza limitata nella pratica contemporanea.

Conclusioni

I risultati non supportano l’uso routinario della LAAC come strategia di prima linea per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con FA a rischio da moderato ad alto che possono tollerare la TAO.

Rimane però un’area di incertezza. Da un lato, infatti, se si applica lo stesso standard di non inferiorità utilizzato nei principali trial sui nuovi anticoagulanti orali diretti (limite superiore dell’IC al 95% per il rischio di ictus ed embolia sistemica < 1,38-1,46), si deve concludere che la LAAC è inferiore alla TAO. Dall’altro, però, l’aumento del numero di ictus (13 aggiuntivi ogni 1.000 individui trattati con la LAAC anziché con la TAO) non è enorme, anche considerando che gli ictus post LAAC sono in genere meno gravi e invalidanti, ed ha come contraltare la riduzione, non trascurabile, del 27% dei sanguinamenti maggiori non procedurali. Infine va ricordato che non vi è evidenza di un incremento della mortalità associata alla LAAC.

Allo stato attuale delle conoscenze il beneficio clinico netto della LAAC nei soggetti candidabili alla TAO è dunque incerto e qualora si preferisca la LAAC alla TAO, nei pazienti che possono assumerla, deve essere chiaro che si sta accettando un compromesso: minori sanguinamenti maggiori non procedurali a fronte di un rischio più elevato di ictus ischemico.

Nell’ottica di una medicina sempre più personalizzata, i risultati di questa meta-analisi evidenziano dunque la necessità di ulteriori ricerche per contribuire a chiarire il beneficio clinico netto delle differenti strategie di prevenzione dell’ictus (TAO o LAAC), a seconda del rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente, anche alla luce dell’evolversi sia dei dispositivi di occlusione dell’auricola che dei farmaci anticoagulanti.

Bibliografia:

• Landmesser U, Skurk C, Kirchhof P, et al for the CLOSURE-AF Trial Investigators. Left Atrial Appendage Closure or Medical Therapy in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2026;394:1270-1280. DOI: 10.1056/NEJMoa2513310
• Doshi SK, Kar S, Nair DG, et al for the CHAMPION-AF Investigators. Left Atrial Appendage Closure or Anticoagulation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2026;394:2083-2094. DOI: 10.1056/NEJMoa2517213
• Laudani C, Bujak K, Giacoppo D,  et al. Catheter-Based Left Atrial Appendage Closure vs Oral Anticoagulation in Patients With Atrial FibrillationA Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2026;11(10):915-924. doi:10.1001/jamacardio.2026.2640
• Reddy V, Buchbinder M, Nair D et al. Long-term outcomes after left atrial appendage closure in anticoagulation-ineligible atrial fibrillation patients: the randomized clinical trial ASAP-TOO. Heart Rhythm 2026; 23 (7): e1272-e1273.