ELS (Extracorporeal Life Support) pre-ospedaliero nell’arresto cardiaco extraospedaliero refrattario: lo Studio Olandese OnScene1

Razionale

Nell’arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) la prognosi dipende in larga misura dal trattamento preospedaliero: oltre i 15 minuti di arresto, la probabilità di sopravvivere con un buon esito neurologico scende sotto il 10%. Nei pazienti refrattari la rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR) con ossigenazione extracorporea veno-arteriosa (VA-ECMO) consente di ripristinare la perfusione d’organo, ma i trial randomizzati hanno dato risultati discordanti. Il trial ARREST ha mostrato un beneficio in un singolo centro ad alta esperienza,² mentre il trial PRAGUE OHCA e il multicentrico olandese INCEPTION non lo hanno confermato.^3,4 In tutti e tre i casi i pazienti venivano trasportati in ospedale con rianimazione cardiopolmonare in corso, e la durata mediana dell’arresto prima dell’ECMO superava i 60 minuti. Poiché il tempo alla riperfusione è un forte determinante della sopravvivenza,⁵ lo studio OnScene ha valutato se portare l’ECPR team direttamente sul luogo dell’evento migliori gli esiti.

Disegno dello studio

OnScene è uno studio nazionale, non randomizzato, con disegno stepped-wedge e analisi intention-to-treat, finanziato dal Ministero della Salute olandese. Le quattro basi di elisoccorso medicalizzato (HEMS) hanno iniziato l’arruolamento tra ottobre 2021 e giugno 2022 senza ECMO a bordo (gruppo convenzionale) e, dopo un periodo di addestramento, sono passate in modo scaglionato alla fase con ECMO a bordo (gruppo intervento). Medici e infermieri HEMS senza precedente esperienza di ECPR hanno seguito un programma di formazione strutturato.

Erano eleggibili i pazienti con:

• età tra 18 e 50 anni;
• ritmo iniziale defibrillabile, oppure attività elettrica senza polso (PEA) con sospetta embolia polmonare;
• arresto testimoniato o con segni di vita;
• arresto refrattario da oltre 20 minuti dall’allertamento HEMS ma con puntura vascolare possibile entro 45 minuti per l’incannulamento ECMO.

Nel gruppo intervento l’incannulamento femorale ecoguidato veniva eseguito sul posto, con supporto in videoconsulenza dal centro ECMO. Nel gruppo convenzionale era ammesso il trasporto per ECPR intraospedaliera. L’esito primario era la sopravvivenza alla dimissione; l’esito secondario lo stato neurologico a 6 mesi secondo la scala Cerebral Performance Category (CPC 1–2 = esito favorevole).

Risultati

Tra ottobre 2021 e giugno 2025 sono stati inclusi 231 pazienti (144 nel gruppo intervento, 87 nel convenzionale), con età mediana di 44 anni. Il gruppo intervento presentava più ritmi defibrillabili (89% vs 75%) e meno PEA da sospetta embolia polmonare. Con l’ECPR preospedaliera il flusso ECMO è stato raggiunto in media dopo 45 minuti di arresto, contro 77 minuti con l’ECPR intraospedaliera. Il gruppo convenzionale aveva più PEA da sospetta embolia polmonare (25% vs 11%). La causa più frequente di arresto era l’infarto miocardico (62% e 54%). All’arrivo in pronto soccorso i lattati erano più bassi nel gruppo intervento (8,7 vs 13,8 mmol/L). Nel gruppo intervento il 22% ha avuto un ROSC prima del tentativo, e nell’8% i vasi femorali non erano visualizzabili all’ecografia. Nel gruppo convenzionale il 21% ha avuto un ROSC prima dell’arrivo in ospedale, e 24 pazienti (28%) sono stati sottoposti a ECPR intraospedaliera.

La sopravvivenza alla dimissione è stata del 40% nel gruppo intervento e del 20% nel gruppo convenzionale (OR 2,72; IC 95% 1,59–4,66; P=0,002 OR 2,72), con risultato confermato dopo aggiustamento per sesso e ritmo iniziale (OR 2,66). A 6 mesi l’esito neurologico era favorevole nel 36% contro il 13% (OR 4,22; IC 95% 2,82–6,32). A 6 mesi l’esito neurologico era favorevole (CPC 1–2) nel 36% dei pazienti del gruppo intervento e nel 13% del gruppo convenzionale (OR 4,22; IC 95% 2,82–6,32). Tra i pazienti con ritmo iniziale defibrillabile la sopravvivenza è stata del 42% contro il 25%. Confrontando direttamente le due modalità di ECPR, la sopravvivenza è stata del 35% con l’ECPR preospedaliera e del 25% con quella intraospedaliera. L’esito neurologico favorevole è stato del 35% contro il 12%. Il fallimento dell’incannulamento, complicanza più frequente, è stato simile sul territorio e in ospedale (15% vs 17%), così come sanguinamenti e infezioni. Sanguinamenti e infezioni correlati alle cannule sono risultati sovrapponibili tra i due gruppi.

Discussione e limiti

Secondo gli autori, la sopravvivenza più alta rispetto ai trial precedenti si spiega soprattutto con la minore durata dell’arresto: circa 45 minuti, contro 60 e 74 minuti negli studi randomizzati.^3,4 Il dato è coerente con le evidenze secondo cui, nell’arresto refrattario con ritmo defibrillabile, la sopravvivenza con ECPR si avvicina al 50% se il flusso è avviato entro 45 minuti.⁵ Lo studio mostra inoltre che medici dell’elisoccorso ben addestrati, ma senza precedente esperienza, possono eseguire l’incannulamento in un contesto difficile con tassi di successo paragonabili a quelli ospedalieri. Si tratta dunque di un intervento di sistema, applicabile su scala nazionale, che si inserisce nella tendenza ad anticipare e decentralizzare le cure dell’arresto cardiaco.

I limiti sono rilevanti. Il disegno non randomizzato espone a bias di selezione, che si riflette nello sbilanciamento dei ritmi iniziali; la quota di PEA da sospetta embolia polmonare, a prognosi peggiore, era più alta nel gruppo convenzionale. L’aggiustamento per il ritmo iniziale, però, non ha modificato i risultati. Gli autori giustificano la scelta di non randomizzare sul posto con ragioni etiche e operative, oltre che con l’alto tasso di crossover osservato nei trial di ECPR.^3,4 L’esito neurologico è stato valutato da un solo intensivista, non in cieco. Infine, per l’arruolamento più lento del previsto, la numerosità campionaria pianificata (390 pazienti) non è stata raggiunta, e questo rende meno precisa la stima dell’effetto.

Conclusioni

Nei pazienti di età fino a 50 anni con arresto cardiaco extraospedaliero refrattario, integrare l’ECPR nel sistema di elisoccorso è stato associato a una maggiore sopravvivenza e a un netto miglioramento dell’esito neurologico a 6 mesi alla dimissione rispetto alle cure convenzionali.¹ Questi risultati andranno confermati in altri contesti organizzativi, ma aprono una prospettiva concreta per le reti dell’emergenza territoriale.

Bibliografia

1. Reis Miranda D, Moors X, Ali S, et al. Prehospital extracorporeal life support in refractory out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2602919.
2. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020;396:1807-16.
3. Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, et al. Effect of intra-arrest transport, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, and immediate invasive assessment and treatment on functional neurologic outcome in refractory out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2022;327:737-47.
4. Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, et al. Early extracorporeal CPR for refractory out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2023;388:299-309.
5. Kosmopoulos M, Koukousaki D, Yannopoulou E, et al. The association of time to reperfusion with VA-ECMO with survival of patients who experience refractory out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2025;152:902-4.