Lo scompenso cardiaco acuto è una condizione patologica ad esordio rapido o graduale, caratterizzata da sintomi e segni di scompenso cardiaco di severità tali da richiedere una valutazione medica urgente, determinando il ricovero ospedaliero non previsto o l’accesso in pronto soccorso e la necessità di trattamento con terapia per via endovenosa o mediante procedure invasive. La mortalità intraospedaliera si attesta intorno al 4-10% e può arrivare al 25-30% ad un anno dalla dimissione (1).  
Lo scompenso cardiaco acuto può essere legato a una riacutizzazione di scompenso cronico o essere uno scompenso de novo; nel primo caso i fattori scatenanti sono molteplici: sindrome coronarica acuta, aritmie, crisi ipertensiva, infezioni, anemia severa. 
Dal punto di vista clinico è tuttora molto utile la classificazione di Stevenson che distingue lo scompenso in base alla presenza di ipoperfusione e congestione: il paziente con edema polmonare acuto appare caldo e sudato, il paziente in shock cardiogeno è freddo e sudato, mentre se è in una condizione di ipovolemia si presenta freddo ed asciutto. Le attuali linee guida propongono una classificazione clinica basata sulle più frequenti forme di presentazione: riacutizzazione di scompenso cardiaco, scompenso del cuore destro, shock cardiogeno ed edema polmonare acuto. 
L’algoritmo diagnostico comprende un’attenta anamnesi ed uno scrupoloso esame obiettivo, la valutazione del tracciato elettrocardiografico, della saturazione di O2, l’ecocardiogramma c/D, esami di laboratorio comprensivi di markers di miocardiocitonecrosi, funzionalità renale ed epatica, TSH, la radiografia del torace e l’eventuale ecografia del polmone; se la diagnosi resta incerta è indicato il dosaggio dei peptidi natriuretici con i seguenti cut-off: BNP≥100 pg/mL, NT-proBNP ≥300 pg/mL (cut-off differenti in base all’età del paziente), MRproANP ≥120 pg/mL. 
Il management dei pazienti con scompenso cardiaco acuto prevede, una volta esclusi lo shock cardiogeno e l’insufficienza respiratoria grave che richiedono trattamento intensivo con eventuale supporto di circolo meccanico, di focalizzarsi sulla eziologia in acuto con l’aiuto dell’acronimo CHAMPIT: sindrome Coronarica acuta, emergenza Ipertensiva, Aritmia, causa Meccanica, embolia Polmonare, Infezioni, Tamponamento. L’identificazione della eziologia è di vitale importanza per iniziare il trattamento nella fase immediata (60-120 min). I pazienti necessitano di stretto monitoraggio dei parametri vitali, della diuresi (oraria), monitoraggio invasivo della PA, CVC se necessario (Figura 1).

Dal punto di vista terapeutico i farmaci più utilizzati sono gli inotropi dopamina e dobutamina e i vasopressori, principalmente noradrenalina. Il milrinone ed il levosimendan non interagendo con i recettori beta e alfa adrenergici, sono utili nei pazienti in terapia beta-bloccante e il milrinone nello scompenso destro con ipertensione polmonare. L’omtecamiv mecarbil è un nuovo farmaco, attivatore della miosina cardiaca, il cui uso nello scompenso cardiaco acuto si sta studiando nel trial GALACTIC (2).  Da questo breve elenco si deduce che in realtà abbiamo a disposizione pochi farmaci e di dubbia efficacia per il trattamento di questa condizione, perché la maggior parte dei trial non ne hanno dimostrato un’efficacia anche in termini di riduzione della mortalità, tanto che nelle linee guida nessuno di essi ha indicazione di classe I. 

Debora Russo
Medico in formazione specialistica in Malattie dell’apparato cardiovascolare
Università degli studi di Roma Tor Vergata