Un uomo di 59 anni fumatore, affetto da ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo due ed ipercolesterolemia, da circa due mesi lamenta sporadici episodi di dolore retrosternale per sforzi lievi a regressione spontanea. In seguito all’insorgenza di angor persistente per oltre 20 minuti, accede al pronto soccorso. Viene eseguito un ECG che evidenzia un ritmo sinusale e diffuse alterazioni del tratto ST, ed un primo prelievo ematico che mostra un incremento della troponina I (hs-cTnI). All’ecocardiogramma transtoracico il ventricolo sinistro appare di normali diametri e spessori, con discinesia apicale e presenza di formazione trombotica di dimensioni 1.5 cm x 1.2 cm a sede apicale con una frazione di eiezione (FE) lievemente ridotta, calcolata al 48%. (Fig. 1).
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Posta diagnosi di NSTEMI, viene eseguita terapia con 300 mg di acido acetilsalicilico e 6000 U.I. di eparina non frazionata. Il paziente viene poi trasferito presso l’U.O. di Cardiologia del nostro Istituto e viene sottoposto a coronarografia entro 24 ore. Lo studio coronarografico mostra una stenosi subocclusiva al tratto ostio-prossimale dell’arteria interventricolare anteriore (IVA). Per una migliore caratterizzazione della lesione, viene inoltre eseguita un’ecografia intravascolare (intravascular ultrasound, IVUS) che conferma la presenza di una rottura di placca (Figura 2).
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Si procede dunque ad angioplastica IVUS-guidata della biforcazione tronco comune-IVA-ramo intermedio con impianto di un drug-eluting stent 4.0/38 mm mediante tecnica Provisional, ottenendo una minimal stent area a livello di IVA ostiale di 7 mmq (Figura 3).
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Dopo un decorso clinico regolare e non complicato, il paziente è stato dimesso in triplice terapia antitrombotica con acido acetilsalicilico 100 mg/die in cronico, clopidogrel 75 mg/die per 12 mesi ed acenocumarolo 4 mg con un INR target di 2-2.5, per una durata minima di tre mesi. Viene inoltre programmato un ecocardiogramma transtoracico di controllo a tre mesi, al quale si osserva una risoluzione della formazione trombotica e un miglioramento della FE. Si decide pertanto di sospendere l’anticoagulazione orale e di continuare con la doppia terapia antiaggregante.
Take-home messages
- La trombosi del ventricolo sinistro è una nota complicanza dell’infarto del miocardio, con un’incidenza che oscilla dal 4 al 39% e si associa ad eventi embolici[1];
- Le attuali raccomandazioni sul trattamento della trombosi del ventricolo sinistro sono basate su pochi studi[1];
- Gli antagonisti della vitamina K sono stati tradizionalmente utilizzati per la prevenzione ed il trattamento della trombosi del ventricolo sinistro; quando utilizzati in combinazione con farmaci antiaggreganti, la durata della triplice terapia antitrombotica va personalizzata sulla base del rischio ischemico ed emorragico del paziente, della risoluzione del trombo e del recupero della funzione ventricolare sinistra[1, 2];
- L’IVUS fornisce informazioni accurate sulla morfologia e l’estensione della placca aterosclerotica ed aiuta nella pianificazione dell’angioplastica coronarica[3, 4].
Bibliografia di riferimento
1.Levine, G.N., et al., Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2022. 146(15): p. e205-e223.
2.Camaj, A., et al., Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2022. 79(10): p. 1010-1022.
3.Räber, L., et al., Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J, 2018. 39(35): p. 3281-3300.
4.Johnson, T.W., et al., Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J, 2019. 40(31): p. 2566-2584.