Un uomo di 59 anni fumatore, affetto da ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo due ed ipercolesterolemia, da circa due mesi lamenta sporadici episodi di dolore retrosternale per sforzi lievi a regressione spontanea. In seguito all’insorgenza di angor persistente per oltre 20 minuti, accede al pronto soccorso. Viene eseguito un ECG che evidenzia un ritmo sinusale e diffuse alterazioni del tratto ST, ed un primo prelievo ematico che mostra un incremento della troponina I (hs-cTnI). All’ecocardiogramma transtoracico il ventricolo sinistro appare di normali diametri e spessori, con discinesia apicale e presenza di formazione trombotica di dimensioni 1.5 cm x 1.2 cm a sede apicale con una frazione di eiezione (FE) lievemente ridotta, calcolata al 48%. (Fig. 1).

Posta diagnosi di NSTEMI, viene eseguita terapia con 300 mg di acido acetilsalicilico e 6000 U.I. di eparina non frazionata. Il paziente viene poi trasferito presso l’U.O. di Cardiologia del nostro Istituto e viene sottoposto a coronarografia entro 24 ore. Lo studio coronarografico mostra una stenosi subocclusiva al tratto ostio-prossimale dell’arteria interventricolare anteriore (IVA). Per una migliore caratterizzazione della lesione, viene inoltre eseguita un’ecografia intravascolare (intravascular ultrasound, IVUS) che conferma la presenza di una rottura di placca (Figura 2).

Si procede dunque ad angioplastica IVUS-guidata della biforcazione tronco comune-IVA-ramo intermedio con impianto di un drug-eluting stent 4.0/38 mm mediante tecnica Provisional, ottenendo una minimal stent area a livello di IVA ostiale di 7 mmq (Figura 3).

Dopo un decorso clinico regolare e non complicato, il paziente è stato dimesso in triplice terapia antitrombotica con acido acetilsalicilico 100 mg/die in cronico, clopidogrel 75 mg/die per 12 mesi ed acenocumarolo 4 mg con un INR target di 2-2.5, per una durata minima di tre mesi. Viene inoltre programmato un ecocardiogramma transtoracico di controllo a tre mesi, al quale si osserva una risoluzione della formazione trombotica e un miglioramento della FE. Si decide pertanto di sospendere l’anticoagulazione orale e di continuare con la doppia terapia antiaggregante.

Take-home messages

• La trombosi del ventricolo sinistro è una nota complicanza dell’infarto del miocardio, con un’incidenza che oscilla dal 4 al 39% e si associa ad eventi embolici[1];
• Le attuali raccomandazioni sul trattamento della trombosi del ventricolo sinistro sono basate su pochi studi[1];
• Gli antagonisti della vitamina K sono stati tradizionalmente utilizzati per la prevenzione ed il trattamento della trombosi del ventricolo sinistro; quando utilizzati in combinazione con farmaci antiaggreganti, la durata della triplice terapia antitrombotica va personalizzata sulla base del rischio ischemico ed emorragico del paziente, della risoluzione del trombo e del recupero della funzione ventricolare sinistra[1, 2];
• L’IVUS fornisce informazioni accurate sulla morfologia e l’estensione della placca aterosclerotica ed aiuta nella pianificazione dell’angioplastica coronarica[3, 4].

Bibliografia di riferimento

1.Levine, G.N., et al., Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2022. 146(15): p. e205-e223.

2.Camaj, A., et al., Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2022. 79(10): p. 1010-1022.

3.Räber, L., et al., Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J, 2018. 39(35): p. 3281-3300.

4.Johnson, T.W., et al., Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J, 2019. 40(31): p. 2566-2584.