Background
La tachicardia a QRS larghi può essere dovuta a un’ectopia ventricolare o può derivare da una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza o semplicemente condotta ai ventricoli in presenza di un blocco di branca preesistente. Attualmente sono disponibili numerosi algoritmi per effettuare una corretta diagnosi differenziale tra ectopia ventricolare e tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza, ma il loro impiego potrebbe non essere sufficiente.
Caso clinico
Un uomo di 74 anni è stato ricoverato in pronto soccorso per affaticamento e pre-sincope. La storia clinica del paziente era caratterizzata da malattia coronarica (CAD), pregresso infarto miocardico trattato con bypass aorto coronarico, normale funzione di eiezione ventricolare (figura 1).
L’ECG a 12 derivazioni ha mostrato una tachicardia a QRS larghi a FC 180 bpm (Fig. 2A) per la quale in pronto soccorso è stato somministrato un bolo di amiodarone (150 mg) assistendo a cardioversione dell’aritmia (Fig.2B).
Figura 2B: ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale dopo bolo di cordarone
Durante la degenza il paziente è stato sottoposto a coronarografia che mostrava pervietà dei bypass precedentemente impiantati (figura 3).
Coronarografia: Le tre immagini in alto mostrano i vasi nativi severamente compromessi, da sinistra a destra: occlusione di tronco comune, discendente anteriore e circonflessa, coronaria destra occlusa all’origine. Le immagini in basso mostrano la pervietà dei bypass aorto coronarici, da sinistra a destra: arteria mammaria interna per discendente anteriore, bypass venoso per marginale ottuso; bypass venoso per la coronaria destra.
Durante il ricovero la telemetria ha evidenziato episodi di blocco atrio-ventricolare di secondo grado tipo I e tipo II con intervallo R-R max di 3800 ms (figura 4). Veniva quindi data indicazione ad impianto di pacemaker definitivo.
La storia clinica del paziente, però, non era ancora del tutto chiara e, in considerazione della cardiopatia ischemica cronica e del pregresso infarto miocardico, la tachicardia a QRS larghi sarebbe potuta derivare verosimilmente da ectopia ventricolare piuttosto che da tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.
Sono stati applicati i più noti algoritmi per la diagnosi differenziale della tachicardia a QRS largo, ma la diagnosi di tachicardia ventricolare tardava ad arrivare (figura 5).
Utilizzando questo famoso algoritmo pubblicato da Giuseppe Oreto sul Giornale Italiano di Cardiologia vediamo che la totalità dei criteri proposti depone per una tachicardia condotta con aberranza:
- Non sembra esserci dissociazione atrioventricolare anzi, un’onda P sembrerebbe cadere all’interno dell’onda T di ogni battito;
- Non vi è un aspetto concordante del QRS nelle derivazioni precordiali;
- Nelle derivazioni precordiali il nadir dell’onda S ricade al massimo entro 100 ms rispetto all’onset del QRS;
- La morfologia in V1 rsR depone per aberranza;
- In aVR: non c’è una R iniziale, la r è <40 ms, non ci sono incisure sulla branca discendente della q, il rapporto tra il voltaggio iniziale (Vi) e il voltaggio terminale (Vt) di aVR è maggiore di 1.
Si è notato che i complessi QRS nelle derivazioni degli arti risultavano in opposizione e questo, invece, deponeva invece per una tachicardia ventricolare (figura 6).
In considerazione dei molti dubbi e delle poche certezze, è stato deciso di sottoporre il paziente ad uno studio elettrofisiologico (EPS) con stimolazione ventricolare programmata.
Durante l’EPS è stata registrata una doppia via nodale (jump >50 ms), senza insorgenza di tachicardia da rientro nodale, inoltre il punto Wenckebach era di 600 ms. La stimolazione ventricolare programmata al ciclo di 500 ms con 1-2-3 extra-stimoli ha indotto una tachicardia ventricolare sostenuta (SVT) (Figura 7).
L’ECG a 12 derivazioni registrato durante la TV ha mostrato un asse elettrico superiore, un a morfologia a blocco di branca destra ed emiblocco posteriore sinistro (figura 7), che seppur non era del tutto simile all’ECG di ingresso ha comunque identificato l’elevato rischio aritmico del paziente.
Infine, il paziente è stato sottoposto ad impianto di ICD bicamerale ed è tenuto in monitoraggio remoto in follow up per eventuale ablazione di TV.
Conclusioni
«In realtà la diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi non è difficile se si impiega un approccio “olistico”, che tenga conto dei numerosi segni disponibili, senza pretendere che un singolo criterio offra una soluzione immediata e semplice, tale da risolvere senza fatica tutti i problemi» [G. Oreto et al G Ital Cardiol 2009; 10 (9): 580-595]
Davanti a problematiche simili è necessario considerare e ri-considerare sempre il contesto clinico e quindi in primis l’anamnesi del paziente.
Se senti rumore di zoccoli… non pensare subito alla zebra, pensa prima al cavallo!
