In pazienti con infarto miocardico acuto e concomitante anemia una strategia di trasfusione liberale non si è dimostrata vantaggiosa su recidiva di infarto e morte a 30 giorni rispetto ad una strategia restrittiva.

Questi i risultati dello studio MINT pubblicato da Carson JL et al. recentemente sul New England Journal of Medicine.

Il Trial multicentrico, randomizzato in aperto, ha randomizzato 3504 pazienti con infarto miocardico acuto tipo 1 e 2 e concomitante anemia a correzione restrittiva della stessa per valori di emoglobina inferiori a 8 gr/dl o liberale per valori di emoglobina inferiori a 10 gr/dl.

Studi randomizzati su oltre 20000 pazienti non hanno documentato un beneficio di una strategia rispetto all’altra a fronte di minori costi e minor rischio di complicanze a favore della strategia restrittiva.

Tuttavia i dati in letteratura relativi ai pazienti con infarto miocardico acuto sono scarsi e inconclusivi e le Linee Guida non sono dirimenti.

Il trial MINT ha arruolato pazienti con infarto miocardico acuto tipo 1 e 2 e anemia.

Nel gruppo randomizzato a strategia restrittiva veniva suggerita la trasfusione di una unità di emazie se il valore di emoglobina era inferiore a 8gr/dl e fortemente raccomandata se inferiore a 7g/dl.

Contrariamente nel gruppo randomizzato a strategia liberale si ricorreva a trasfusione al fine di mantenere valori di emoglobina a valori prossimi o superiori a 10 gr/dl

Obiettivo primario un composito di morte per qualsiasi causa e recidiva infartuale a 30 gg; obiettivi secondari le singole componenti del primario ed un composito di morte totale, infarto, rivascolarizzazione miocardica, reospedalizzazione per ischemia miocardica a 30 gg.

Obiettivi prespecificati la mortalità per cause cardiovascolari, lo scompenso cardiaco.

È stata effettuata un’analisi per sottogruppi di età, tipo di infarto, grado di compromissione renale, presenza o meno di scompenso cardiaco, frazione di eiezione, livelli di emoglobina, presenza o meno di diabete.

La popolazione aveva una età media di 72 anni ed il 45% era di sesso femminile. Un terzo aveva già avuto un precedente infarto, una precedente rivascolarizzazione o un episodio di scompenso cardiaco. Circa la metà aveva insufficienza renale (GFR < 60 ml/min/1,73m2). Tra i pazienti sottoposti a coronarografia la maggior parte aveva una malattia multivasale coronarica e una frazione di eiezione ridotta.

Circa il 55% dei pazienti randomizzati si ricoverava per infarto miocardico tipo 2 ed il valore di emoglobina medio era di 8,6 gr/dl.

Risultati

Anche se nel gruppo di pazienti randomizzati a strategia liberale ci sono stati meno eventi non è stata raggiunta la significatività statistica relativamente all’end point primario (HR restrittiva vs liberale 1,16 95% CI, 1,00-1,35) e a tutti gli end point secondari.

La mortalità cardiovascolare è risultata significativamente aumentata nel gruppo randomizzato a strategia restrittiva (HR 1,74; 95% CI 1,26-2,4).

Si è osservata una consistenza dei risultati in tutti i sottogruppi studiati ad eccezione dei pazienti con infarto miocardico tipo 1 in cui la strategia liberale ha documentato un vantaggio significativo sull’outcome primario morte e infarto miocardico (HR restrittiva vs liberale 1,32; 95% CI, 1,04-1,67)

Considerazioni

Lo studio ha cercato di dare risposte ad uno dei quesiti più controversi per il cardiologo clinico: quando e come correggere l’anemia nel paziente che si ricovera per infarto miocardico acuto.

Anche se i risultati non sono conclusivi, il lavoro è meritevole di considerazione per alcuni importanti aspetti:

1. una strategia liberale sembrerebbe essere vantaggiosa nei pazienti con infarto miocardico tipo 1 in cui solitamente è minore la presenza di comorbilità in grado di determinare la prognosi, contrariamente ai pazienti con infarto miocardico tipo 2 che presentano con maggior frequenza insufficienza renale, età avanzata, diabete, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco e malattia coronarica multivasale.
2. In generale perseguire valori di emoglobina più elevati si tradurrebbe in un minor numero di eventi a 30 giorni e soprattutto in una riduzione significativa delle morti cardiovascolari a 30 gg.
3. la percentuale di eventi avversi tra cui il maggior sovraccarico volemico nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra randomizzati a strategia liberale, è risultata molto bassa.

Il maggior limite dello studio appare l’eterogeneità della popolazione studiata e la presenza di numerose comorbilità, che se da una parte sono rappresentative della vita reale, dall’altra diluiscono il beneficio della trasfusione nei pazienti con infarto miocardico acuto.

In conclusione, i risultati del presente studio, mostrano che nei pazienti con infarto miocardico acuto e anemia, una strategia trasfusionale liberale non ha ridotto significativamente il rischio di recidiva di infarto miocardico o di morte a 30 giorni anche se sembrerebbero documentarne alcuni vantaggi che andranno confermati, tuttavia, in ulteriori studi.

Bibliografia

1. Carson JL, Brooks MM, Hebert PC et al for the MINT Investigators. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2307983
2. Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E, et al. Effect of a restrictive vs liberal blood transfusion strategy on major cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction and anemia: the REALITY randomized clinical trial. JAMA 2021;325:552-60.
3. Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT randomized pilot study). Am J Cardiol 2011;108:1108-11.
4. Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2021;12:CD002042