La trombosi ventricolare sinistra (LVT) è una condizione relativamente frequente, con una prevalenza variabile dal 2 al 15% a seconda delle casistiche che può svilupparsi in presenza di un grave deterioramento della funzione sistolica del ventricolo sinistro. I trombi ventricolari si riscontrano tipicamente in aree di acinesia regionale che favoriscono la stasi ematica, inoltre lesioni endoteliali ed infiammazione possono contribuire alla loro formazione [1-2]. Sebbene l’infarto miocardico e la cardiopatia ischemica siano le cause più comuni di LVT, la stratificazione trombotica è stata riscontrata anche in altre condizioni cliniche, come la grave insufficienza cardiaca sistolica o la cardiomiopatia da stress [3].

La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta il cardine del trattamento della LVT. Tuttavia, il suo beneficio è fortemente limitato dalle complicanze emorragiche, che sono forse ancora più frequenti nei pazienti con LVT che spesso presentano comorbidità che aumentano ulteriormente il rischio di sanguinamento. Negli ultimi anni, gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) hanno sostituito gli antagonisti della vitamina K (AVK) in molte indicazioni cliniche grazie al loro profilo di sicurezza favorevole, all’efficacia simile o superiore ed alla facilità di somministrazione. Il loro crescente utilizzo ha stimolato discussioni sul loro potenziale impiego nei pazienti con LVT, ma studi clinici specifici su questo scenario sono limitati. A tal proposito, è stata recentemente pubblicata una revisione sistematica della letteratura che ha confrontato efficacia e sicurezza dei DOAC rispetto ai AVK nel trattamento di pazienti con LVT [4].

La metanalisi ha incluso 22 studi (4 studi randomizzati e 18 analisi retrospettive), per un totale di 3587 pazienti, 2489 trattati con VKA e 1098 trattati con DOAC (di questi la maggior parte, oltre l’85%, hanno ricevuto rivaroxaban o apixaban). Nella maggioranza degli studi la LVT è stata diagnosticata con l’ecocardiografia transtoracica semplice, senza l’impiego di mezzo di contrasto che è stata impiegato in solo due studi; in cinque sono state utilizzate metodiche differenti tra cui anche la risonanza magnetica cardiaca. Cinque studi hanno incluso solo pazienti con IMA e LVT di recente insorgenza (VKA n=146, DOAC n=131), rappresentando una piccola parte della popolazione totale dello studio (7,7%). L’età media variava da 50 a 65 anni con oltre il 74% di pazienti di sesso maschile. Quindici studi hanno riportato la frazione di eiezione del ventricolo sinistro media al basale compresa tra il 23% e il 39%; mentre il concomitante trattamento con almeno un agente piastrinico si riscontrava in oltre la metà della popolazione: 1.342 pazienti trattati con VKA (57,9%) ed in 573 trattati con DOAC (57,5%).

In merito ai risultati di efficacia, un ictus ischemico o una embolia sistemica si sono verificati in 437 pazienti trattati con VKA (17.7%) ed in 128 pazienti trattati con DOAC (11.9%), con un odds ratio combinato VKA vs DOAC di 0.81 (IC 95% 0.57-1.15). Diciotto studi hanno riportato la risoluzione della formazione trombotica, che è stata documentata in 674 soggetti nel gruppo DOAC ed in 1110 soggetti del gruppo VKA in un periodo di follow-up molto variabile tra i 3 ed i 12 mesi e con un odds ratio combinato DOAC vs VKA di 1.12 (IC 95% 0.86-1.46).

Diciassette studi hanno riportato i sanguinamenti globali: 874 nei pazienti trattati con DOAC e 2.108 nei pazienti trattati con VKA. Tuttavia le definizioni di sanguinamento tra i singoli studi variavano notevolmente, pertanto considerando solo i sanguinamenti maggiori e quelli non maggiori ma clinicamente rilevanti, questi sono stati 193/2.108 nel gruppo VKA (9,2%) e 58/841 nel gruppo DOAC (6,6%), con un odds ratio combinato DOAC vs VKA di 0,67 (IC 95% 0,47; 0,97). La mortalità per tutte le cause è stata riportata in 13 studi ed è stata del 14.9% nei pazienti DOAC e del 19.4% nei pazienti VKA, con un odds ratio combinato DOAC vs VKA di 0,6% (IC 95% 0,46; 0,92).

Gli autori della metanalisi hanno quindi concluso che nei pazienti con LVT l’utilizzo di DOAC non è associato ad una differenza significativa di ictus, embolia sistemica, o risoluzione del trombo rispetto alla terapia tradizionale con VKA, ma si associa ad un minor tasso di mortalità per tutte le cause e a un minor numero di eventi emorragici, pertanto questa terapia dovrebbe essere presa in considerazione nel management di questa condizione.

I risultati di questa metanalisi supportano le indicazioni delle recenti linee guida europee che hanno “sdoganato” l’impiego dei DOAC per la trombosi ventricolare sinistra complicante la sindrome coronarica acuta, ponendo tale trattamento in classe II A.

Nonostante i risultati fossero prevedibili, soprattutto in merito al profilo di sicurezza, bisogna tuttavia sottolineare alcuni limiti della metanalisi: la numerosità della popolazione, il fatto che soltanto quattro studi siano randomizzati e la prevalenza di due tipi di DOAC (apixaban e rivaroxaban) che non rendono generalizzabili tali risultati a tutte e quattro le molecole.

Inoltre, l’applicabilità di una stratega di questo tipo in Italia troverebbe anche dei limiti burocratici nella rimborsabilità del farmaco, dal momento che siamo tutti  a conoscenza che oggi i DOAC sono farmaci che possono essere prescritti con il piano terapeutico AIFA soltanto in presenza di due specifiche condizioni cliniche: la fibrillazione atriale ed il tromboembolismo venoso.

Bibliografia di riferimento:

1. Mao TF, Bajwa A, Muskula P, Coggins TR, Kennedy K, Magalski A, et al. Incidence of Left Ventricular Thrombus in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated with Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2018;121:27-31
2. Delewi R, Nijveldt R, Hirsch A, Marcu CB, Robbers L, Hassell ME, et al. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction as assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2012; 81:3900-3904
3. Levine GN, McEvoy JW, Fang JC, Ibeh C, McCarthy CP, Misra A, et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2022;146:e205-e223.
4. Haller PM, Kazem N, Agewall S, Borghi C, Ceconi C, Dobrev D, Cerbai E, Grove EL, Kaski JC, Lewis BS, Niessner A, Rocca B, Rosano G, Savarese G, Schnabel R, Semb AG, Sossalla S, Wassmann S, Sulzgruber P.Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus – a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2024 Jun 6:pvae042. doi: 10.1093/ehjcvp/pvae042. Online ahead of print.