Manfredi:  Prof. Prati può chiarirci come influiscono i valori di colesterolo sulla placca aterosclerotica nei soggetti con fattori di rischio coronarico?

Prati: Gli effetti dell’abbassamento del colesterolo sull’aterosclerosi sono noti. Studi di regressione condotti con tecnica intravascular ultrasound (IVUS) hanno dimostrato come sia possibile ridurre il volume della placca aterosclerotica. Più recentemente trials randomizzati sull’impiego di inibitori PCSK9 e condotti con tecnica optical coherence tomography (OCT) e NIRS-IVUS hanno fornito ulteriori spiegazioni, mettendo in risalto la riduzione della componente lipidica, l’ispessimento della capsula fibrosa ed infine la riduzione dell’infiammazione locale in seguito al marcato abbassamento della colesterolemia LDL. Insomma i farmaci ipolipemizzanti sono in grado di stabilizzare l’aterosclerosi.

Manfredi: La relazione che presenta al Congresso Conoscere e Curare il Cuore 2024 affronta un tema interessante. Secondo Schwartz G. et al, che hanno analizzato in un’analisi post post-hoc i dati dell’Odissey  scendere a valori molto bassi di colesterolo LDL nell’immediato (15 mg/dl nelle prime settimane dall’inizio della terapia), è in grado di migliorare ulteriormente la prognosi in soggetti con recente sindrome coronarica acuta. È possibile che questo ulteriore effetto benefico della riduzione del colesterolo, dipenda da variazioni della placca aterosclerotica?

Prati: Sì sembrerebbe così. Studi sull’animale condotti negli anni addietro hanno dimostrato che è possibile ridurre nell’arco di 48 ore la componente lipidica ed infiammatoria di placche aterosclerotiche nell’aorta di topi predisposti all’aterosclerosi. Anche studi di regressione nell’uomo sono andati nella stessa direzione. La somministrazione della apo A1 Milano era in grado di ridurre il volume della placca aterosclerotica nell’uomo nell’arco di sole 5 settimane. L’aterosclerosi si può quindi modificare molto rapidamente in risposta all’uso di farmaci ipolipemizzanti.

Manfredi: Secondo gli studi clinici che abbiamo a disposizione quanto impiegano i farmaci per sortire degli effetti clinici?

Prati: Direi poche settimane. Per esempio nello studio MIRACL concepito negli anni 90 e che prevedeva il confronto tra atorvastatina 80 mg ed il placebo nei soggetti con sindrome coronarica acuta le curve degli eventi cardiovascolari incominciavano a divergere dopo sole quattro settimane. A questi dati si aggiunge l’osservazione molto sorprendente dello studio di di Schwartz post-hoc analisi dell’Odissey, cui facevamo riferimento prima; abbassare la colesterolemia al di sotto dei 15 mg dl  nei primi mesi dall’impiego di alirocumab comporta un marcato miglioramento della prognosi.

Manfredi: Ci spieghi meglio.

Prati: Nello studio odissey nei pazienti  in cui si raggiungevano valori di colesterolo al dotto dei 15 md/dl con due determinazioni consecutive veniva sostituito il farmaco alirocumab con il placebo. Si ottenevano pertanto dei valori bassissimi di colesterolo all’inizio studio e dei valori successivamente più alti e confrontabili con quelli del gruppo placebo. E’ curioso notare che questo sottogruppo di pazienti presentava una prognosi migliore rispetto ai soggetti che continuavano l’alirocumab per tutta la durata dello studio e che avevano valori stabili di colesterolo, compresi  più o meno i 30 e i 50 mg decilitro.

Manfredi: Ora abbiamo farmaci più potenti, in grado di ridurre di molto la colesterolemia, anche al di sotto dei 15 mg/dl, ma per quanto tempo è necessario raggiungere valori così bassi?

Prati: Mi lasci dire che non abbiamo ancora dei dati sufficientemente consolidati per sostenere la tesi secondo la quale nei pazienti con sindrome coronarica acuta si deve spingere la colesterolemia a valori così bassi nelle fasi di acuzie. Nuovi trial prospettici randomizzati, tra cui l’ EVOLVE MI,  affronteranno meglio questo aspetto.

Relativamente alla durata della terapia ipolipemizzante mi sento di dire che va mantenuta in cronico per evitare recrudescenze della malattia e stabilizzare nel tempo l’aterosclerosi.