Andreas Gruntzig ha effettuato la prima angioplastica coronarica il 16 settembre del 1977, a Zurigo nell’ospedale universitario, su di un paziente di 38 anni con una stenosi della discendente anteriore. Correttamente informato da Gruntzig, accettò di essere il paziente numero 1: aveva condiviso la stanza con un ammalato trattato con by-pass aorto coronarico e l’idea di non subire l’apertura del torace fece si che desse il consenso. Dunque sono passati 40 anni.
I primi cinque casi trattati con angioplastica sono stati pubblicati da Gruntzig sul Lancet nel febbraio del 1978. Come molti altri grandi innovatori della medicina, vedi Hodgkin o Duchenne, Gruntzig non ha avuto in vita la fortuna di vedere l’esplosione della tecnica di cui è stato l’inventore e che oggi è divenuta di uso comune.
Ancora sul Lancet, ma nello scorso agosto, sono stati pubblicati tre articoli sulla PCI che sono stati poi successivamente presentati al congresso della Società Europea di Cardiologia tenutosi di recente a Barcellona.
Il primo, ad opera di Robert Byrne e coll., descrive l’evoluzione dei cateteri, dai primi usati da Gruntzig fino alla tecnologia dei giorni nostri, presentando i risultati e il corrente utilizzo degli stent convenzionali, quelli a rilascio di farmaco e di quelli di ancor più nuova concezione a scaffold riassorbibile. Con gli stent medicati di nuova generazione si è ridotto il rischio di trombosi e la percentuale di rivascolarizzazione. Anche il rischio di trombosi a lungo termine si è notevolmente ridotto.
I bioriassorbibili rappresentano la nuova frontiera per portare al minimo la perdita della funzione vasomotoria e per “sconfiggere” la neoaterosclerosi. I risultati però con i bioriassorbibili sono ancora controversi: la metanalisi di Ziad Ali e coll. ha mostrato che a 2 anni gli ABSORB erano associati con un incremento del 52% del rischio di infarto miocardico e con un rischio relativo tre volte maggiore di trombosi dello scaffold se paragonati agli stent metallici medicati all’everolimus.
Altra area di scarse certezze è quella relativa alla strategia di trattamento post-angioplastica. Nell’articolo del prof. Thomas Cuisset vengono ripercorse le varie possibilità di doppia antiaggregazione anche con i nuovi e più potenti farmaci come il prasugrel o il ticagrelor. Eppure, nonostante gli studi numerosi, ancora oggi rimane il dubbio su come bilanciare il rischio di sanguinamento da un lato e di trombosi dall’altro e pertanto la durata ottimale della doppia terapia antiaggregante, il giusto momento per lo switch a clopidogrel – se vi deve essere – e la scelta dei pazienti da trattare a lungo termine non sono ben definiti.
Se da un lato le tecniche e le terapie sempre più sofisticate hanno consentito una notevole riduzione della mortalità cardiovascolare nei paesi ad alto reddito, la cardiopatia ischemica rimane ancora la causa principale di mortalità globale. Con il miglioramento dell’aspettativa di vita e l’incremento delle comorbidità un numero sempre più alto di persone avrà necessità della cardiologia interventistica, le cui tecniche diverranno sempre più raffinate e costose e… a disposizione di tutti?
Come sottolinea l’editoriale associato sul Lancet alla pubblicazione degli articoli sulla PCI, negli altri Paesi a reddito più basso tecniche così sofisticate e costose non possono essere la soluzione del problema. E anche i dati che testimoniano il valore della trombolisi con tecneteplase quando la PCI non è disponibile affatto o non nel tempo appropriato (Jinatongthai e coll.) non rappresentano una soluzione. Per molti paesi anche questi farmaci sono troppo costosi. Ancora una volta non si può non sottolineare l’esigenza di promuovere le strategie di prevenzione primaria della malattia limitando il diffondersi di fattori di rischio quali il fumo, l’inattività fisica, la dieta inappropriata, l’ipertensione non trattata che continuano a fare aumentare la prevalenza della cardiopatia ischemica anche nei giovani e nei paesi a reddito più basso.
Fonti:
Lancet 390, August 19, 2017: Robert A Byrne, Gregg W Stone, John Ormiston et al. Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds.
Thomas Cuisset, Freek W A Verheugt, Laura Mauri. Update on antithrombotic therapy after percutaneous coronary revascularization 40 years of percutaneous coronary intervention: where next?
Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma