La migliore strategia antitrombotica da impiegare nel post-TAVI rappresenta un argomento di grande interesse anche considerato il numero crescente di procedure che vengono effettuate ogni anno. Le linee guida correnti raccomandano nei pazienti che si sottopongono a TAVI e che non hanno necessità di trattamento anticoagulante, una duplice terapia antiaggregante con aspirina e clopidogrel nei primi 3-6 mesi post procedura (1). Tuttavia le evidenze a questo riguardo sono contrastanti, infatti mentre in alcuni studi la duplice terapia antiaggregante si associa ad una riduzione degli eventi ischemici, nel trial ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel following Transcatheter Aortic Valve Implantation) si è invece osservato un incremento significativo degli eventi emorragici (2-3).

Un po’ di chiarezza su questo argomento può essere fatta alla luce dei risultati della coorte A del POPular TAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve ImplantationAntiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation) trial presentati durante l’ultimo congresso della Società Europea di Cardiologia e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine (4).

Tutti i pazienti sottoposti a TAVI e senza indicazione a terapia anticoagulante a lungo termine potevano essere arruolati nello studio. Il principale criterio di esclusione è stato invece la necessità di assumere la duplice terapia antiaggregante per una recente angioplastica coronarica con impianto di stent medicato (entro tre mesi) o stent metallico (entro un mese). I pazienti eleggibili sono stati randomizzati ad assumere aspirina (al dosaggio da 80 a 100 mg/die) o aspirina e clopidogrel (al dosaggio di 75 mg/die) nei primi tre mesi, dopo i  quali continuavano con la sola aspirina.

Gli end-point primari dello studio sono stati due: i sanguinamenti globali (maggiori, minori, disabilitanti e “life-threatening”) ed i sanguinamenti non causati dalla procedura nei primi 12 mesi. Sono stati invece presi in considerazione come end-point secondari: un composito di eventi emorragici e trombo embolici (morte cardiovascolare, infarto, ictus e sanguinamenti non causati dalla procedura) ed un composito di soli eventi ischemici (morte cardiovascolare, infarto ed ictus). Per la distinzione tra sanguinamenti peri-procedurali e non, è stata impiegata la definizione BARC, pertanto seguendo questo tipo di classificazione sono stati considerati sanguinamenti legati alla procedura i BARC di tipo-4: emorragia intracranica entro 48 ore dall’intervento, re-interevnto necessario per il controllo del sanguinamento, trasfusione di almeno 5 unità di emazie durante le prime 48 ore, drenaggio toracico di almeno due litri nelle prime 24 ore (5).

Un totale di 690 pazienti sono stati arruolati ed alla fine 665 pazienti sono stati inclusi nell’analisi finale, 331 trattati con sola aspirina e 334 trattati con aspirina e clopidogrel. I due gruppi sono risultati sostanzialmente sovrapponibili per le principali caratteristiche cliniche: età media (circa 80 anni), prevalenza del sesso femminile (49%), classe NYHA III o IV (65%), STS score (2,5%), indicazione alla TAVI (stenosi aortica severa “normal flow-high gradient” nel 75,5%) e per la presenza delle principali comorbidità (ipertensione, diabete e concomitante malattia coronarica).

A 12 mesi i sanguinamenti di qualsiasi tipo si sono verificati in 50 pazienti (15.1%) del gruppo monoterapia ed in 89 pazienti (26.6%) del gruppo doppia terapia antiaggregante (risk ratio, 0.57; 95% Intervallo di Confidenza [CI], 0.42- 0.77; P = 0.001). Le emorragie non correlate alla procedura si sono documentate in 50 pazienti (15.1%) del braccio aspirina ed in 83 pazienti (24.9%) del braccio aspirina-clopidogrel (risk ratio, 0.61; 95% CI, 0.44- 0.83; P = 0.001). I sanguinamenti nel sito di accesso della TAVI si sono avuti in 29 di 50 (58%) pazienti trattati con aspirina ed in 48 di 89 (53.9%) pazienti trattati con aspirina e clopidogrel; sebbene quindi oltre la metà dei sanguinamenti si siano verificati nel sito di accesso vascolare, tuttavia questa tipologia non rientra nella definizione dei sanguinamenti causati dalla procedura secondo la definizione BARC e pertanto sono stati classificati come non-procedurali. Al contrario i sanguinamenti procedurali, definiti come BARC-4, si sono verificati in 6 pazienti del gruppo duplice terapia antiaggregante ed in nessun paziente del gruppo monoterapia.

Per quanto riguarda invece gli endpoint secondari, il composito di eventi emorragici e tromboembolici si è verificato in 76 pazienti (23.0%) del braccio aspirina ed in 104 pazienti (31.1%) del braccio aspirina-clopidogrel; il composito dei soli eventi ischemici si è invece verificato in 32 pazienti (9.7%) trattati con sola  aspirina ed in 33 pazienti (9.9%) trattati con aspirina-clopidogrel. In merito alle singole componenti dell’end-point non ci sono state differenze nell l’incidenza di morte ed infarto.

Gli autori del trial hanno quindi concluso che nei primi 12 mesi dalla TAVI una strategia di monoterapia con aspirina, rispetto ad una strategia di duplice terapia con aspirina e clopidogrel, risulta non inferiore nella prevenzione degli eventi ischemici ed è invece superiore nella prevenzione degli eventi emorragici, beneficio quasi interamente dovuto alla riduzione dei sanguinamenti maggiori (2.4% vs 7.5%, risk ratio, 0.32; 95% CI, 0.15- 0.71; P< 0.001).

Lo studio presenta alcune limitazioni, innanzitutto il fatto che non si tratta di uno studio in cieco ma di uno “open label”, pertanto sia i ricercatori, sia i pazienti erano consapevoli del trattamento assegnatogli; tuttavia gli eventi sono stati giudicati da un Clinical Comimittee non a conoscenza del braccio di appartenenza. Inoltre non era previsto l’impiego della TC per l’individuazione delle trombosi subcliniche, ma il trial è stato disegnato per valutare solo le trombosi clinicamente evidenti e quindi responsabili di eventi clinici che potremmo definire “strong” come ictus ed infarti. Il limite più importante è probabilmente rappresentato dalla definizione degli eventi emorragici ed in modo particolare il fatto che per la definizione delle emorragie periprocedurali è stata presa in considerazione la classificazione BARC che tuttavia non è stata disegnata per la popolazione TAVI.

Il POPular TAVI aggiunge quindi un tassello importante nella scelta della migliore strategia antiaggregante a cui sottoporre questi soggetti che per il fatto di eseguire una procedura di sostituzione della valvola aortica trans-catetere e non di chirurgia tradizionale, sono più fragili ed a più alto rischio di complicanze. Alla luce di tali risultati si può quindi concludere che anche nei pazienti sottoposti a TAVI può valere la regola del “less is more”: la singola terapia antiaggregante riduce gli eventi emorragici garantendo comunque un buon outcome in termini di prevenzione degli eventi tromboembolici.

Bibliografia

1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38: 2739-91
2. Stabile E, Pucciarelli A, Cota L, et al. SAT-TAVI (Single Antiplatelet Therapy for TAVI) study: a pilot randomized study comparing double to single antiplatelet therapy for transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiol 2014; 174: 624-7
3. Rodés-Cabau J, Masson J-B, Welsh RC, et al. Aspirin versus aspirin plus clopidogrel as antithrombotic treatment following transcatheter aortic valve replacement with a balloon-expandable valve: the ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1357-65
4. Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2020 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2017815
5. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011; 123: 2736-47.