A breve una nuova classe di farmaci potrà essere utilizzata per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale, i principi attivi si chiamano rivaroxaban, dabigatran, e apixaban. Si tratta tecnicamente di inibitori della trombina e del fattore Xa (fattori presenti nella cascata della coagulazione).

Se, brevemente e un po’ semplicisticamente volessimo elencarne i principali vantaggi essi sono:

• Non vi è necessità di effettuare i prelievi del sangue per monitorare l’INR
• Hanno un rapido inizio di azione subito dopo la somministrazione e non bisogna aspettare che entrino in range
• Non hanno bisogno quindi di essere somministrati nella fase iniziale in “embricazione” con l’eparina
• Non presentano importanti interazioni con farmaci e cibo.

Già queste poche considerazioni potrebbero suscitare entusiasmo. Ma sono efficaci quanto il warfarin nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale?
Gli studi dicono di si. Senza entrare nei dettagli gli studi ARISTOTLE condotto con apixaban, RE-LY condotto con dabigatran e ROCKET AF con rivaroxaban tutti testati contro warfarin, hanno dimostrato che questi nuovi anticoagulanti sono efficaci almeno quanto il warfarin nel prevenire l’ictus da fibrillazione e che sono più sicuri sul versante emorragico. Ossia sono state osservate un minor numero di emorragie maggiori e di ictus emorragici con i nuovi anticoagulanti rispetto alla popolazione che assumeva il warfarin.

Il ridotto numero di sanguinamenti intra cranici è un dato clinico molto importante. Sono state fatte ipotesi diverse. Si potrebbe spiegare sia con il fatto che non vi sono più significative fluttuazioni della capacità anticoagulante, che rimane piuttosto stabile con i nuovi farmaci. I pazienti in trattamento con warfarin, invece, sperimentano anche importanti oscillazioni dell’INR, a volte per errore nell’assunzione della terapia, a volte per mancato controllo. Si è ipotizzato inoltre che gli antagonisti della vitamina K (i dicumarolici) possiedono un’azione biologica intrinseca sulla barriera emato encefalica interagendo con una proteina della famiglia delle proteine S, che è antagonizzata appunto dalla vitamina K.

In una recente pubblicazione su Lancet Neurology è stato dimostrato che il rivaroxaban è risultato parimenti efficace e sicuro anche in quel sottogruppo di pazienti che avevano già avuto un precedente episodio di ictus o TIA (attacco ischemico transitorio o transient ischaemic attack). L’osservazione è molto importante poichè questo sottogruppo di pazienti con precedenti ischemici cerebrali è ad altissimo rischio per nuovi episodi.
Negli altri due studi condotti con apixaban e dabigatran sono stati arruolati un numero minore di pazienti ad alto rischio rispetto alla grandezza della popolazione campione, ma i risultati ottenuti vanno nella medesima direzione.

Va ricordato che vanno rispettate delle regole di prudenza nel somministrare un anticoagulante orale dopo un ictus cerebrale. Vi può essere la naturale evoluzione di un ictus cerebrale ischemico verso l’infarcimento emorragico, fenomeno che si verifica in media nei primi 3-4 giorni. Per tale motivo allo scopo di non promuovere la trasformazione emorragica l’American Heart Association e l’European Stroke Organization raccomandano di non iniziare con una dose piena di anticoagulante e nei primi 15 giorni di prendere in considerazione l’aspirina. In presenza invece di TIA e del rischio di un nuovo episodio ischemico si può iniziare il trattamento anticoagulante immediatamente.

Diverse volte nelle news letter abbiamo parlato della fibrillazione atriale, di cosa è, perché o quando compare, quali i rapporti con la dieta, quali sono le possibilità di cura (vedi gennaio e novembre 2011). In marzo 2012 abbiamo parlato della sua complicanza più temibile, l’ictus cerebrale e ad essa rimandiamo per il meccanismo e la stratificazione del rischio embolico con “CHA2DS2-VASc score” che qui ricordiamo:

Un punteggio ≥ 2 individua pazienti ad alto rischio in cui è assolutamente indicata la terapia anticoagulante orale.
Un punteggio pari a 0 identifica i pazienti a rischio basso che possono assumere solo aspirina o nessuna terapia antitrombotica.
Il punteggio pari a 1 identifica la fascia intermedia dei pazienti per i quali rimane comunque ragionevolmente consigliata la terapia anticoagulante orale.

Fonti:
Granger CB et al. ARISTOTLE N Engl J Med 2011; 365: 981-992
Connolly SJ et al. RE-LY N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
Patel MR et al. ROCKET AF N Engl J Med 2011; 365: 883-891
Hankel GJ et al ROCKET AF Lancet Neurol. 2012;11:315-322

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma