Si è già ricordato più volte: le donne con infarto del miocardio, ancora oggi, vengono sottoposte a trattamento in ritardo rispetto agli uomini. Le ragioni di tale ritardo sono ancora poco chiare anche se i cosiddetti “sintomi atipici”, ritenuti così frequenti nelle donne, sono sovente chiamati in causa. Le donne lamentano spesso sintomi che differiscono dal tipico quadro descritto per gli uomini e ciò renderebbe la diagnosi più difficile ed il trattamento appropriato più tardivo. Il fenomeno è così rilevante che è stato oggetto di numerosi studi clinici. Ma esistono tra uomo e donna differenze nel meccanismo biologico del dolore e, quindi, una questione di “sesso”, o si tratta di un problema socio culturale, come ad esempio una scarsa coscienza del rischio, che contribuisce ad instaurare la differenza?

In altre parole le donne hanno diverse forme di angina, interpretano in modo differente il dolore o, soltanto, lo riportano in modo diverso?

Inutile dire che gli studi condotti sino ad oggi non sono stati conclusivi: spesso si è trattato di studi retrospettivi, ossia di analisi condotte a distanza dall’evento, in cui si chiedeva a posteriori una descrizione dei sintomi e, nel frattempo, le pazienti potevano avere “imparato” attraverso il colloquio con i medici o con amici quali fossero i sintomi “giusti” da descrivere. Ciò che comunque è risultato comune a tanti studi è il riscontro di una grande varietà di sintomi e la grande frequenza di “nausea, dolore alla gola o alle mascelle“.

Il WISE study (J Am Coll Cardiol 2009;54:1561-75) che ha indagato un ampio campione di donne giunte con dolore toracico agli ospedali partecipanti, ha rilevato che nelle donne meno frequentemente che negli uomini, il dolore toracico si associa al riscontro di ostruzioni delle coronarie, le ostruzioni, per intenderci, che sono significative all’esecuzione della coronarografia e che possono essere trattate. Gli studiosi hanno pertanto proposto una serie di indagini volte a misurare anomalie della perfusione in assenza di ostruzioni delle arterie epicardiche, come i disturbi del microcircolo. La presenza di coronaropatia non ostruttiva è risultata, infatti, comunque associata ad eventi cardiaci, ad un elevato numero di re ospedalizzazioni e ad alti costi sanitari.

L’origine del dolore cardiaco è piuttosto complessa: inizia con la stimolazione delle fibre nervose afferenti nel cuore, una delle sostanze coinvolte è il Nerve Growth Factor che determina l’attivazione di recettori specifici. Nei soggetti diabetici è stata dimostrata una riduzione di questo mediatore e dei recettori specifici che potrebbe essere responsabile degli episodi di ischemia asintomatica che si verificano di frequente in questi pazienti. Ma non è stata ancora rilevata alcuna differenza nell’espressione di questi recettori tra individui maschi e femmine. La loro manipolazione modifica però la sensazione del dolore in un modello sperimentale di topo.

La trasmissione del dolore cardiaco avviene attraverso l’attivazione delle fibre simpatiche e di quelle parasimpatiche o vagali. Le prime predominano sulla superficie anteriore del cuore, la cui irrorazione è prevalentemente a carico della arteria discendente anteriore, mentre le fibre vagali si distribuiscono sulla superficie inferiore e posteriore la cui perfusione è a carico della coronaria destra e dell’arteria circonflessa. L’attivazione delle fibre parasimpatiche è correlata alla comparsa di vomito e nausea, che potrebbe essere più frequente nelle donne, nelle quali è stata dimostrata una prevalenza della irrorazione da parte del sistema della coronaria destra (dominanza destra).

Le fibre afferenti del cuore raggiungono attraverso il midollo spinale il sistema nervoso centrale cui giungono anche gli impulsi provenienti dagli altri organi.
Aree diverse del sistema nervoso centrale raccolgono gli stimoli e quelle della corteccia cerebrale sono correlate maggiormente alla percezione del dolore e alle modalità con cui esso viene descritto. Anche le endorfine possono modulare la percezione del dolore ed esse sono influenzate dagli ormoni sessuali, fatto che potrebbe contribuire a creare delle differenze tra uomini e donne.

Uno studio recente condotto da Martha Mackay e colleghi ha il pregio di aver indagato il dolore toracico con un nuovo approccio. Per la prima volta lo studio è stato condotto su una popolazione di pazienti sottoposti ad una procedura programmata di angioplastica. Un questionario standard è stato somministrato due volte, prima della procedura e durante la procedura stessa. Sono state così eliminate le possibili differenze causate dalla presenza di una coronaropatia non ostruttiva e richiesta la descrizione dei sintomi durante un periodo di ischemia ben documentato. Ebbene, non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa tra uomini e donne nelle percentuali di dolore toracico o di altri sintomi tipici di ischemia.

Un nuovo piccolo passo.

Fonti :
Vera Regitz-Zagrosek. Sex and gender differences in symptoms of myocardial ischaemia. Eur Heart J 2011; 32: 3064-66 Mackay M H et al. Gender differences in symptoms of myocardial ischaemia. Eur Heart J 2011; 32: 3107-14

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma