When a nightmare case became a dream!
di Simone Calcagno - Antonio Di Matteo
22 Marzo 2021

Introduzione.

Le lesioni coronariche coinvolgenti le biforcazioni possono avere una anatomia che rende difficile il passaggio del filo guida nel ramo laterale, in particolare quando la sua origine è molto angolata (1). Inoltre, la combinazione di una lesione coronarica in biforcazione e un’occlusione cronica totale può essere una vera sfida per i cardiologi interventisti. Sono stati prodotti nuovi dispositivi per facilitare PCI complesse e i microcateteri con doppio lume, recentemente introdotti, possono essere davvero utili in questi scenari (2). La logica per i microcateteri con doppio lume è di preservare il maggior numero di rami collaterali, permettendo una rivascolarizzazione coronarica percutanea mirata a preservare l’integrità dei vasi collaterali.

Caso clinico.

Un uomo di 62 anni fumatore (45 sigarette/giorno) con un precedente intervento di gastrectomia parziale per ulcera peptica nel 1985, veniva ricoverato per ischemia acuta dell’arto inferiore e sottoposto d’urgenza ad intervento chirurgico di embolectomia. Durante la procedura, è stato osservato un diffuso sottoslivellamento significativo del tratto ST con profonde onde T negative all’elettrocardiogramma (ECG) non presente all’ECG di ingresso (Figura 1).

Figura 1. L’elettrocardiogramma indexeseguito dopo l’intervento chirurgico.

L’ecocardiogramma ha mostrato una severa disfunzione ventricolare sinistra (FE 23%) con un’acinesia della parete anteriore del setto interventricolare e dell’apice in toto. Veniva richiesta quindi una coronarografia in urgenza, con conseguente evidenza di una circolazione coronarica sinistra dominante (Figura 2), una stenosi intermedia all’origine della A. discendente anteriore e critica del tratto prossimale della A. circonflessa, seguita da una occlusione cronica (CTO) il cui tratto distale e il I ramo marginale ottuso si visualizzavano per circolo collaterale omocoronarico (Rentrop 2).

Figura 2. La coronarografia mostra A) una stenosi critica del tratto prossimale della circonflessa seguita da una occlusione cronica (freccia rossa); B)il circolo collaterale omocoronarico (frecce bianche) che opacizza iltratto distale della circonflessa e il I ramo marginale ottuso (Rentrop 2); C) una stenosi ai limiti della significatività all’ostio della discendente anteriore (freccia gialla); D) la coronaria destra dominata.

 

Inizialmente è stata eseguita una analisi della stenosi della discendente anteriore con esame IVUS che ha mostrato una area endoluminale minima di 4,9 mm2 e una valutazione funzionale con esame iFR che ha mostrato una ratio di 0.88, indicativa di stenosi emodinamicamente e funzionalmente significativa. Considerando che il trattamento dell’ostio della discendente anteriore dovesse coinvolgere anche il tronco comune e l’origine della circonflessa, è stato deciso di eseguire prima un tentativo di disostruzione dell’occlusione cronica della circonflessa. Quest’ultima è stata superata con una guida ASAHI Fielder XT-A con il supporto di un microcatetere SuperCross FT, avanzato fino al tratto distale del vaso. Per avere la certezza di essere nel vero lume, abbiamo eseguito una iniezione di mezzo di contrasto selettiva nel microcatetere, opacizzando correttamente la distalità della A. circonflessa il ramo posterolaterale e la A. discendente posteriore. La guida Fielder XT-A è stata scambiata con una guida ASAHI Sion Blue, posizionata nel tratto distale della circonflessa ed è stata posizionata una guida BMW a protezione della A. discendente anteriore; sono state eseguite multiple dilatazioni con pallone Emerge 2.0×15 mm lungo tutta la A. circonflessa. Il controllo angiografico mostrava ricanalizzazione del vaso con una dissezione lineare nel tratto medio della A. circonflessa esattamente in corrispondenza dell’origine del I ramo marginale ottuso (Figura 3 A). Abbiamo tentato il “wiring” del I ramo marginale ottuso con diversi fili guida ma senza successo, ingaggiando continuamente il falso lume della dissezione con conseguente occlusione del I ramo marginale (Figura 3 B).

Figura 3.A) dissezione della circonflessa in corrispondenza dell’origine del I ramo marginale ottuso (freccia bianca); B) la guida avanza in dissezione senza riuscire a guadagnare l’origine del I ramo marginale ottuso (freccia bianca); C) il microcatetere con doppio lume permette alla guida di ingaggiare l’origine del I ramo marginale ottuso in modo corretto(freccia bianca); D) la guida è correttamente posizionata nel ramo marginale ottuso (frecce bianche).

 

Pertanto abbiamo deciso utilizzare un microcatetere con doppio lume per oltrepassare la dissezione e ingaggiare l’origine del I ramo marginale ottuso in modo corretto, essendo sicuri di essere nel vero lume con la guida in A. circonflessa (Figura 3 C-D). Posizionate le guide, è stata portata a termine la procedura di angioplastica coronarica con il trattamento della biforcazione circonflessa – I ramo marginale ottuso con una tecnica a due stent (tecnica mini-Crush), considerando la dissezione e l’estensione della malattia in entrambi i vasi. Anche la biforcazione tronco comune – discendente anteriore – circonflessa è stata trattata con una tecnica a due stent e nello specifico è stata effettuata una DK-Crush con ottimizzazione finale (tecnica POT) nel tronco comune con pallone 5.0×8 mm. Il risultato angiografico finale ha mostrato una buona ricanalizzazione dei vasi, con buona espansione degli stent impiantati, assenza di stenosi residue in corrispondenza dei segmenti trattati e flusso TIMI III distale (Figura 4). È stato inoltre eseguito un IVUS al termine della procedura che ha mostrato una corretta apposizione e distensione delle maglie degli stent impiantati.

 

Figura 4. Risultato finale.

I microcateteri a doppio lume sono stati recentemente introdotti per facilitare le PCI complesse, in particolar modo quelle inerenti al trattamento delle biforcazioni e delle occlusioni totali croniche (3-5).

Riteniamo che il punto chiave del caso clinico sia stata proprio la scelta di utilizzare questo device, che ci ha permesso di oltrepassare la dissezione coronarica e guadagnare il vero lume nel I ramo marginale ottuso, scongiurando la progressione della dissezione o peggio ancora l’errato posizionamento di uno stent nel falso lume dell’A. circonflessa, con conseguente occlusione del I ramo marginale ottuso ed infarto periprocedurale sulla parete laterale.

La dissezione coronarica è sicuramente di natura iatrogena ed è stata provocata dalle dilatazioni multiple con il primo pallone. Rappresenta una complicanza non infrequente delle procedure di angioplastica coronarica, ma che può seriamente comprometterne l’esito. Nel nostro caso, essendo il vaso riabitato da circolo collaterale omocoronarico, gli effetti della dissezione coronarica sulla funzione cardiaca sono stati limitati. L’utilizzo del microcatetere, ha permesso il wiring corretto del vero lume coronarico, presupposto del buon esito della procedura.

Altro elemento importante nel nostro caso clinico è stato il trattamento delle due lesioni in biforcazione con una doppia tecnica Crush. Nello specifico è stata utilizzata una mini-Crush per il trattamento della biforcazione A. circonflessa – I ramo marginale ottuso e una tecnica DK-Crush per il trattamento della biforcazione tronco comune- A. discendente anteriore – A.circonflessa seguita da una POT.

Le tecniche a due stent per il trattamento delle lesioni coronariche complesse in biforcazione sono associate a una inferiore mortalità intraospedaliera e una minor incidenza di eventi cardiaci avversi maggiori ad un anno rispetto alla tecnica a singolo stent (6). Inoltre, i dati in letteratura disponibili supportano i vantaggi della tecnica DK-Crush rispetto ad altre tecniche di stent per il trattamento delle lesioni coronariche in biforcazione complesse (7).

Biforcazioni complesse e biforcazioni all’interno o vicino a un CTO sono le situazioni più comuni in cui tali dispositivi possono fare la differenza. Nel nostro caso, l’utilizzo del microcatetere a doppio lume è stata l’intuizione giusta che ci ha permesso di salvare l’A. circonflessa e di finalizzare la procedura con un ottimo risultato.

 

 

Bibliografia.

  1. Lucisano L, Pennacchi M, Stio RE, Calcagno S, Mancone M, Sardella G. Do angle and anatomyinfluenceoutcomes in bifurcationstenting? Minerva Cardioangiol. 2013 Feb;61(1):61-70.
  1. Oreglia JA, Garbo R, Gagnor A, Gasparini GL. Dual lumen microcatheters for complex percutaneous coronary interventions. Cardiovasc Revasc Med. 2018 Apr;19(3 Pt A):298-305.
  2. Louvard Y. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary disease. Heart. 2004;90:713-22.
  3. Arif I, Callihan R, Helmy T. Novel use of twin-pass catheter in successful recanalization of a chronic coronary total occlusion. J Invasive Cardiol 2008; 20(6): 309-11.
  4. Nguyen-Trong PK, Rangan BV, Karatasakis A, et al. Predictors and Outcomes of Side- Branch Occlusion in Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. J Invasive Cardiol. 2016;28:168-173.
  5. Chen SL, Santoso T, Zhang JJ, Ye F, Xu YW, Fu Q, Kan J, Paiboon C, Zhou Y, Ding SQ, Kwan TW. A randomized clinical study comparing double kissing crush with provisional stenting for treatment of coronary bifurcation lesions: results from the DKCRUSH-II (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting Technique for Treatment of Coronary Bifurcation Lesions) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57:914-20.
  6. Chen SL, Xu B, Han YL, Sheiban I, Zhang JJ, Ye F, Kwan TW, Paiboon C, Zhou YJ, Lv SZ, Dangas GD, Xu YW, Wen SY, Hong L, Zhang RY, Wang HC, Jiang TM, Wang Y, Chen F, Yuan ZY, Li WM, Leon MB. Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions: results from a multicenter, randomized, prospective DKCRUSH-III study. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1482-8.