L’utilizzo routinario di inibitori del PCSK9, in pazienti sottoposti ad angioplastica primaria per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è associato ad una riduzione del 22% del colesterolo LDL rispetto ai pazienti con solo terapie con la sola terapia a base di statine; questi i risultati del traial randomizzato (double-blind, sham controlled) EPIC STEMI [1].
La comunità scientifica internazionale è molto chiara sull’argomento: l’utilizzo routinario di alte dosi di statine, indipendentemente dai livelli di colesterolo LDL, è diventato lo “standard of care” [2,3], mostrando una rapida riduzione degli eventi clinici avversi in questi pazienti [4]. Il target di colesterolo LDL è < 1.4 mmol/l o una riduzione di almeno il 50% dei valori di LDL in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) e < 1.0 mmol/l in pazienti con eventi ricorrenti. L’utilizzo degli inibitori del PCSK9 associati alla terapia con statine ha mostrato benefici in pazienti con persistere di elevati livelli di colesterolo LDL [5,6]. Il vantaggio clinico dell’utilizzo degli inibitori del PCSK9 nella fase acuta del paziente con STEMI, non è ancora stato indagato.
Mehta e colleghi hanno randomizzato 68 pazienti con STEMI a ricevere alirocumab 150 mg precocemente o a non riceverlo mantenendo così la sola terapia con statine (gruppo sham control). La prima iniezione veniva fatta prima della PCI primaria indipendentemente dai livelli di colesterolo LDL e poi a 2 e 4 settimane. L’endpoint primario era la percentuale di riduzione del colesterolo LDL.
L’utilizzo di statine ad alto dosaggio è stato rispettato nel 97% dei pazienti alirocumab e 100% di quelli del gruppo sham-control. Al follow up mediano di 45 giorni, il colesterolo LDL si riduceva del 72.9% (da 2.97 mmol/L a 0.75 mmol/L) con alirocumab contro il 48.1% nel gruppo sham control (da 2.87 mmol/L a 1.30 mmol/L), -22.3% (p<0.001); questa differenza portava ad un 92% di pazienti a target di LDL nel gruppo Alirocumab contro un 57% nel gruppo sham-control, con una riduzione, nelle prime 24 ore, più rapida nel gruppo alirocumab (-0.01 mmol/L/ora; p=0.03) anche se i valori di colesterolo medio non differivano nelle prime 24 ore tra i due gruppi. Non si è osservata riduzione delle dimensioni dell’area infartuale. Inoltre, 6 settimane dopo la sospensione dell’alirocumab i livelli di colesterolo tornavano uguali nei due gruppi di studio.
Altri due studi avevano valutato l’utilizzo precoce di inibitori del PCSK9: nell’ EVOPACS trial [7] l’evolocumab riduceva il colesterolo LDL del 40.7% in pazienti con elevati livelli di colesterolo LDL (prima differenza con L’EPIC STEMI in cui i pazienti venivano arruolati indipendentemente dall’LDL baseline), mentre nell’EVACS trial [8] i pazienti con NSTEMI che ricevevano una singola dose di Evolocumab avevano più bassi livelli di colesterolo LDL ad un mese. Dal punto di vista fisiopatologico studi di imaging intracoronarico, come il PACMAN-AMI [9], hanno dimostrato stabilizzazione e regressione delle placche aterosclerotiche su vasi non culprit con l’utilizzo di Alirocumab in aggiunta a Rosuvastatina 20 mg rispetto al gruppo Placebo (solo Rosuvastatina 20 mg).
Il Trial EPIC STEMI ci conferma migliori risultati in termini di percentuale di riduzione (-22.3%) del colesterolo LDL, oltre ad una maggiore velocità di discesa del colesterolo stesso, nel gruppo di pazienti in cui veniva somministrato precocemente Alirocumab. Mentre il primo punto è già stato ampiamente recepito e tradotto nella pratica clinica con la prescrizione degli inibitori del PCSK9 nei pazienti non a target LDL, l’impatto clinico, (soprattutto in termini di mortalità cardiovascolare ed infarto) della rapidità della riduzione del colesterolo LDL non è ancora chiaro. L’inizio precoce di una terapia ipolipidemizzante con un attacco massiccio con molecole diverse, (statine + inibitori del PCSK9) indipendentemente dai livelli iniziali di colesterolo LDL, potrebbe migliorare ulteriormente la prognosi dei pazienti con SCA? Sembra logico pensare che sia così ma serviranno trial disegnati diversamente, con una maggiore numerosità del campione e con follow up più lunghi per darci conferme definitive.
References
1 Mehta SR, Pare G, Lonn EM, Jolly SS, Natarajan MK, Pinilla-Echeverri N, Schwalm JD, Sheth TN, Sibbald M, Tsang M, Valettas N, Velianou JL, Lee SF, Ferdous T, Nauman S, Nguyen H, McCready T, McQueen MJ. Effects of routine early treatment with PCSK9 inhibitors in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a randomised, double-blind, sham-controlled trial. EuroIntervention. 2022 Dec 2;18(11):e888-e896. doi: 10.4244/EIJ-D-22-00735. PMID: 36349701.
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9 Räber L, Ueki Y, Otsuka T, Losdat S, Häner JD, Lonborg J, Fahrni G, Iglesias JF, van Geuns RJ, Ondracek AS, Radu Juul Jensen MD, Zanchin C, Stortecky S, Spirk D, Siontis GCM, Saleh L, Matter CM, Daemen J, Mach F, Heg D, Windecker S, Engstrøm T, Lang IM, Koskinas KC; PACMAN-AMI collaborators. Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327:1771-81.