Nell’era delle precise medicine l’ottimizzazione della terapia medica è diventata un baluardo della pratica clinica quotidiana. Nel mondo della cardiologia interventistica questo si traduce nell’utilizzo di dispositivi specifici per le diverse situazioni cliniche che si affrontano, scegliendo il giusto presidio per il giusto paziente. L’imaging intracoronarico ci permette di studiare l’estensione della patologia coronarica, valutandone la morfologia e permettendo di pianificare la strategia interventistica. Questo potrebbe tradursi in un miglioramento nella scelta del diametro e delle lunghezze degli stent, può guidare nella decisione di post dilatare uno stent se non ben apposto e permette di valutare la composizione delle placche al fine di decidere come preparare la lesione prima dell’impianto dello stent in presenza, ad esempio, di notevoli quantità di calcio.
I trial clinici randomizzati e le metanalisi, fin qui condotte, hanno mostrato superiorità della procedura IVUS guidata, sottolineando che il principale meccanismo responsabile di questi risultati andava ricercato nell’ottimizzazione post posizionamento dello stent grazie a valutazione IVUS post impianto, senza evidenza del ruolo della valutazione pre-stenting [1-5]. Sung-Jin Hong e colleghi [6] con la loro post-doc analisi hanno incluso 4 trial randomizzati che hanno comparato l’angioplastica guidata dall’Intravascular ultrasound (IVUS) e quella guidata dalla sola angiografia per lesioni lunghe o occlusioni croniche (CTO), tutte trattate con DES di ultima generazione. In questa metanalisi tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione IVUS post stenting. I 1396 pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: un gruppo pre stenting IVUS (+) di 905 pazienti in cui era stata effettuata una valutazione IVUS pre e post stenting ed un gruppo IVUS (-) che era composto da 491 pazienti in cui era stata fatta soltanto una valutazione post stenting. Gli autori hanno analizzato un endpoint composito che comprendeva morte cardiaca, infarto miocardico (MI) o rivascolarizzazione del vaso target (TVR). Tutte le morti venivano considerate cardiache a meno che non ci fosse un’evidenza di causa non cardiaca. All’analisi multivariata i maggiori determinanti dell’utilizzo dell’IVUS pre stenting erano la giovane età, il trattamento dell’arteria discendente anteriore e il trattamento delle CTO.
Per quanto riguarda gli outcomes procedurali in acuto nel gruppo sottoposto ad IVUS pre stenting si è osservato un più ampio diametro minimo del lume angiografico (MLD) finale in confronto ai pazienti non sottoposti ad IVUS (2.68±0.41 vs 2.60±0.40 mm, p<0.001) risultato confermato dopo propensity score matching. Ne consegue che anche l’area minima dello stent (MSA) era maggiore nel gruppo sottoposto a valutazione IVUS pre stenting (5.71±1.74 vs 5.48±1.79 mm2, mean difference=0.23 mm2, 95% IC: 0.04-0.42, p=0.020). Inoltre, nonostante il burden di placca fosse simile nei due gruppi, la presenza di dissezione all’edge prossimale dello stent era meno frequente nel gruppo pre-stenting IVUS (+) (3% vs 6%, p=0.003). Questi risultati non sono stati confermati al follow up ad un anno, con un’incidenza dell’endpoint composito simile nei due gruppi (3.1% vs 3.2%; hazard ratio [HR] 0.95, 95% CI: 0.50‒1.78, p=0.867), risultati che si mantenevano anche dopo propensity score matching e dopo esclusione di pazienti con CTO (3.4% vs 2.6%; HR 1.31, 95% CI: 0.64‒2.68, p=0.467). Nel sottogruppo di pazienti con CTO l’utilizzo dell’IVUS pre stenting ha mostrato un miglioramento degli outcomes (p-interection=0.022).
La valutazione IVUS pre-stenting tende a modificare la strategia, il rapporto tra il diametro massimo dello stent ed il diametro di riferimento del vaso era infatti maggiore nel gruppo sottoposto a valutazione IVUS pre stenting, con meno postdilatazioni ma utilizzando palloni di diametro maggiore. Questo potrebbe portare ad una riduzione dei tempi procedurali, ad un minor utilizzo di mezzo di contrasto e di radiazioni ionizzanti (con conseguente ridotta esposizione per il paziente e per il personale di sala), caratteristiche che non sono state analizzate in questo studio ma si può supporre siano plausibili.
Le motivazioni di un basso utilizzo di questa tecnica di imaging nel real world potrebbero essere principalmente due: primo le immagini IVUS hanno bisogno di una curva di apprendimento per essere davvero ben comprese e dare un vantaggio in termini clinici; la seconda andrebbe ricercata nel costo, le metodiche di imaging sono costose e nell’ottica di una maggiore attenzione all’economia sanitaria bisogna ottimizzare le risorse e scegliere i giusti presidi interventistici, quando effettivamente importanti per il trattamento dei nostri pazienti. In questo studio si è dimostrato un vantaggio in termini di outcomes acuti che però non si sono tradotti in un vantaggio nella prognosi ad un anno. Vale la pena sottolineare i risultati del sottogruppo di pazienti con CTO, nei quali si è osservato un miglioramento degli outcomes ad un anno. In questi soggetti spesso, dopo passaggio della guida e predilatazione, la presenza di fenomeni di vasocostrizione, dovuti all’occlusione del vaso da molto tempo e il rimodellamento dello stesso, non permettono una corretta valutazione angiografica dell’estensione della malattia e del diametro del vaso. In questo caso l’IVUS potrebbe essere un valido presidio durante la procedura, senza considerare che può essere utilizzato anche come guida real time della procedura di CTO-PCI sia che essa sia anterograda che retrograda (ad esempio per la valutazione del cap prossimale al fine di renderne più agevole la puntura o per valutare il posizionamento della guida nello spazio subintimale). Considerando i costi, non essendoci un reale impatto sulla sopravvivenza a lungo termine,nei pazienti non CTO, vale la pena utilizzare l’IVUS routinariamente? Per rispondere davvero alla domanda abbiamo bisogno di ulteriori trial randomizzati con un campione di studio più ampio. Sarebbe anche interessante capire se, le procedure guidate dall’IVUS, determinino ridotto utilizzo di contrasto e radiazioni e se questo possa poi tradursi in un vantaggio in termini di sopravvivenza, in particolare nei soggetti fragili come diabetici e pazienti con IRC. Questi sottogruppi, che hanno spesso malattia calcifica e molto estesa, potrebbero beneficiare maggiormente dell’utilizzo di questi presidi. I mezzi ci sono, sta a noi decidere quando e con quale tipologia di paziente utilizzarli in un’ottica di ottimizzazione, non soltanto dei costi, ma anche dei risultati.
Bibliografia
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[6] Hong SJ, Kim D, Kim BK, Ahn CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Hong MK, Jang Y. Acute and one-year clinical outcomes of pre-stenting intravascular ultrasound: a patient-level meta-analysis of randomised clinical trials. EuroIntervention. 2021 Jun 25;17(3):202-211. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00276. PMID: 32364499.