Nei pazienti con recente infarto miocardico acuto la polipillola a base di aspirina, ace-inibitore e statina riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla terapia tradizionale: sono questi i risultati del SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly) trial presentati durante l’ultimo Congresso della Società Europea di Cardiologia che si è svolto in questi giorni a Barcellona e contestualmente pubblicati sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine [1].

Si tratta di uno studio di fase 3, randomizzato, controllato e multicentrico (113 centri europei) che ha arruolato pazienti con storia di infarto miocardico tipo 1 nei precedenti sei mesi e con età superiore a 75 anni. Sono stati inoltre considerati eleggibili soggetti con età maggiore a 65 anni ma con un fattore di rischio aggiuntivo tra: diabete mellito, insufficienza renale cronica con creatinina clearance compresa tra 30 e 60 ml/min/1.73 m² di superficie corporea, pregresso infarto miocardico, pregresso intervento di rivascolarizzazione coronarica (sia percutanea che chirurgica), pregresso ictus cerebri. Il principale criterio di esclusione è stato l’indicazione alla terapia anticoagulante orale. I pazienti sono stati randomizzati alla terapia tradizionale consigliata dalle linee guida oppure ad una polipillola costituita da 100 mg di acido acetilsalicilico, dal ramipril (al dosaggio di 2.5, 5 o 10 mg) e dalla atorvastatina (somministrata al dosaggio iniziale di 40 mg che poteva poi essere ridotto a 20 mg in base ai valori di colesterolo LDL o alla tolleranza del paziente).

L’endpoint primario del trial è stato il composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, stroke non fatale e rivascolarizzazioni coronariche urgenti. Gli endpoint secondari hanno incluso le singole componenti dell’endpoint primario, la soddisfazione per il trattamento, il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari (misurazione dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica e dei livelli di colesterolo LDL) e l’aderenza alla terapia. Gli endpoint secondari di sicurezza hanno considerato la morte per tutte le cause e qualsiasi evento avverso incluso i sanguinamenti, l’insufficienza renale, le reazioni allergiche e l’interruzione del trattamento.

In tre anni, dal 2016 al 2019, sono stati arruolati 2499 pazienti, 1258 randomizzati al gruppo polipillola e 1241 al gruppo terapia tradizionale. L’età media della popolazione è stata di 76 anni, con il 31% di donne, il 78% di ipertesi ed il 57% di diabetici. Il tempo medio trascorso tra l’infarto indice e la randomizzazione è stato di 8 giorni; all’arruolamento i livelli medi di pressione arteriosa sistolica sono risultati pari 129 ± 17 mmHg ed i livelli di colesterolo LDL 89 ± 37 mg/dL.

Per quanto riguarda i risultati la durata media del trial è stata di 3 anni. L’endpoint primario composito si è verificato in 118 pazienti (9.5%) trattati con la polipillola e in 156 pazienti (12.7%) trattati con la terapia tradizionale (hazard ratio [HR], 0.76; 95% CI, P <0.001 per la non inferiorità e P= 0.02 per la superiorità). Per quanto riguarda le singole componenti dell’endpoint: le morti cardiovascolari sono state 48 (3.9%) nel gruppo polipillola vs 71 (5.8%) nel gruppo terapia tradizionale (HR 0.67), gli infarti miocardici non fatali 44 (3.6%) vs 62 (5%) (HR 0.71), gli ictus non fatali 19 (1.5%) vs 27 (2.2%) (HR 0.70), sovrapponibili invece le rivascolarizzazioni urgenti 27 (2.2%) vs 28 (2.3%) (HR 0.96). L’efficacia della polipillola sull’endpoint primario composito è stata confermata in tutti i sottogruppi pre-specificati (età, sesso, presenza di diabete, precedenti eventi cardiovascolari, insufficienza renale).  

Nel corso del trial la maggior parte dei pazienti (oltre il 90%) del gruppo polipillola è stato trattato con il dosaggio di 40 mg di atorvastatina, mentre nel gruppo terapia tradizionale l’impiego di statine ad alta efficacia è risultato del 40%. A sei mesi i livelli di aderenza al trattamento sono stati del 70.6% nel gruppo polipillola e del 62.7% nel gruppo terapia tradizionale, anche a 24 mesi l’aderenza terapeutica è stata decisamente più alta nel braccio polipillola (74.1% vs 63.2%).  Non sono state registrate tuttavia differenze significative né nel controllo della pressione arteriosa (in media 135/75 mmHg in entrambi i gruppi), né nei valori di colesterolo LDL raggiunti (in media 67 mg/decilitro in entrambi i gruppi). La soddisfazione per il trattamento è stata significativamente più alta nei pazienti trattati con la polipillola sia a 6 che a 24 mesi.

Per quanto riguarda i dati di sicurezza, si sono registrati 404 eventi avversi (32.7%) nel gruppo polipillola e 388 (31.6%) nel gruppo terapia tradizionale, la mortalità per tutte le cause è stata sovrapponibile tra i due gruppi, al contrario la mortalità per cause non cardiovascolari è stata significativamente più alta nel braccio polipillola (5.4% vs 3.7%, HR 1.42).

Gli autori del trial hanno quindi concluso che in una popolazione di pazienti anziani con storia di infarto miocardico una strategia di prevenzione secondaria che preveda l’impiego della polipillola si associa ad un minor rischio di recidive di eventi cardiovascolari. Nonostante i due regimi di trattamento assicurino un controllo simile della pressione arteriosa e del profilo lipidico, tali risultati di efficacia si spiegano soprattutto alla luce della migliore aderenza terapeutica dimostrata nei pazienti trattati con la polipillola. Rimane il dato sulle morti non cardiovascolari, che è significativamente più alto in questo gruppo di pazienti, attribuito principalmente a cause neoplastiche e che gli autori hanno cercato di spiegare con una sorta di “rischio competitivo” tra le due eziologie: i pazienti trattati con la polipillola morendo di meno per cause cardiovascolari è come se fossero più suscettibili a sviluppare ed a morire per neoplasie.

Una strategia di trattamento che preveda l’impiego della polipillola sarà sicuramente di grande aiuto per semplificare il regime terapeutico soprattutto in alcune categorie di pazienti, come gli anziani e i soggetti che presentano numerose comorbidità che spesso richiedono somministrazioni ripetute di diversi farmaci nel corso della giornata. La nostra rimane comunque un’epoca di “precision medicine”, in cui laddove sia possibile ed in presenza di un’adeguata compliance terapeutica si dovrebbe aspirare il più possibile ad una terapia che sia individualizzata sul singolo paziente.

Bibliografia

1. Castellano JM; Pocock SJ, Bhatt DL et al. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. ESC Congress 2022, New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa2208275