Nel luglio 2019 si presentava in Pronto Soccorso per dolore toracico associato a dispnea (NYHA II), un ragazzo di 19 anni, fumatore, di origine nigeriana. Lamentava inoltre da 2 settimane tosse e febbricola. Il paziente viveva in Italia da 3 anni e non presentava precedenti anamnestici di rilievo.

All’arrivo era tachicardico e piretico (TC 38.2°), pressione arteriosa 90/60 mmHg e saturazione arteriosa di ossigeno paria a 96% in aria ambiente. Agli esami ematici si riscontrava una leucocitosi neutrofila con ipereosinofilia e aumento degli indici di flogosi (proteina C reattiva 12 mg/dl, VES 49 mg/dl). All’esame obiettivo all’ingresso il murmure vescicolare era ridotto ai campi medio-basali e la pressione venosa centrale era di 10 cmH2O, nei limiti i restanti reperti. All’elettrocardiogramma si evidenziava un sopraslivellamento diffuso del tratto ST, in assenza di specularità e depressione del tratto PR in DII (Figura 1).

Veniva eseguito un singolo dosaggio della troponina ad alta sensibilità che appariva nei limiti (TnI hs 18.9 ng/L con URL 19.8 ng/L). Alla lastra del torace si evidenziava un lieve versamento pleurico bilaterale, lieve disventilazione bibasale in assenza di segni di scompenso, cardiomegalia e allargamento del mediastino superiore.

Nel sospetto di pericardite acuta si sottoponeva il paziente ad un ecocardiogramma che mostrava: ventricolo sinistro di normali dimensioni e lieve aumento degli spessori parietali, funzione sistolica ai limiti inferiori (FE 50%), versamento pericardico di grado severo (spessore massimo 26 mm) con iniziali segni di ripercussione emodinamica (Figura 2).

Per la presenza di criteri di alto rischio per prognosi negativa a lungo termine e di iniziali segni di ripercussione emodinamica, si accoglieva il paziente presso il nostro reparto di degenza e si eseguiva pericardiocentesi. Il liquido drenato era torbido (dopo centrifugazione: lavatura di carne, liquido con consistente fondo ematico), all’analisi chimico-fisica presentava i criteri dell’essudato (proteine 5.8 g/dl, glucosio 50 mg/dl, LDH 1752 U/L). L’esame diretto per la ricerca di micobatteri era negativo così come gli esami colturali. Citologia negativa per cellule neoplastiche. Si iniziava terapia con Ibuprofene 600 mg ogni 8 ore.

Dopo una settimana di terapia si rivalutava il paziente con ecocardiogramma che poneva il sospetto di perimiocardite per riscontro di disfunzione sistolica biventricolare (frazione d’eiezione del ventricolo sinistro pari a 38%), versamento pericardico minimo, organizzato, prevalentemente retroatriale destro, privo di ripercussioni emodinamiche. Agli esami ematici persistenza di leucocitosi con elevati indici di flogosi (VES 59 mm, PCR 14 mg/dl).

Data la mancata risposta alla terapia dopo una settimana di trattamento, si procedeva alla sospensione e si effettuavano indagini diagnostiche di secondo livello.  Alla luce dell’aumento degli indici di flogosi associato ad ipereosinofilia sono stati eseguiti esami di screening per escludere le più comuni eziologie infettive di perimiocardite. Le sierologie virali, batteriche e parassitarie risultavano negative, così come le emocolture standard e il test HIV. Positivi erano invece il test Quantiferon e la ricerca di elminti sulle feci (presenti numerose uova di ancylostoma duodenale-necator americanus).

Data la positività al Quantiferon è stata eseguita TC del torace HRCT con riscontro di multipli linfonodi aumentati di dimensioni in sede mediastinica, il maggiore dei quali di circa 15 mm nella finestra aorto-polmonare. Sono stati eseguiti perciò ulteriori accertamenti volti ad indagare l’eziologia della perimiocardite. In considerazione dell’aumento di volume dei linfonodi mediastinici riscontrato alla TC è stato ritenuto opportuno un approfondimento con PET con FDG (Figura 3).

Tale indagine mostrava aree di ipercaptazione a livello del noto versamento pericardico (SUV max 3.8), della massa mediastinica (SUV max 7.7) e dei linfonodi retroclaveari, paratracheale (SUV max 7.7) e sottocarenali. Il radiologo poneva in diagnosi differenziale una malattia granulomatosa con una patologia linfoproliferativa. Il caso è stato discusso con i colleghi della chirurgia toracica i quali davano indicazione ad eseguire mediastinioscopia volta a discernere l’eziologia del quadro toracico. Contestualmente il paziente è stato sottoposto a risonanza magnetica cardiaca con riscontro di quadro compatibile con miopericardite in fase subacuta, diffuso ispessimento ed impregnazione contrastografica dei foglietti pericardici con modesto versamento in parte organizzato e segni iniziali di pericardite costrittiva. Lieve ipocinesia biventricolare (Figura 4).

Il paziente è stato quindi sottoposto a biopsie multiple del pacchetto linfonodale paratracheale destro in videomediastinoscopia. All’esame istologico: linfoadenite granulomatosa istioepitelioide gigantocellulare necrotizzante. Risultava negativa la ricerca di micobatteri con colorazioni di PAS e Ziehl-Neelsen mentre erano positive la PCR per micobatterio e il colturale del materiale linfonodale, con riscontro di m. tuberculosis non resistente a rifampicina.  Si impostava quindi terapia antitubercolare RHZE.

Alla luce del coinvolgimento pericardico di malattia la terapia veniva implementata con deltacortene 1 mg/Kg con buona tolleranza e progressivo miglioramento del quadro clinico laboratoristico.

L’ecocardiogramma di controllo pre-dimissione mostrava versamento pericardico di grado minimo laterale, lieve movimento a corda tesa del setto in assenza di ulteriori segni suggestivi per costrizione pericardica. Normalizzazione della funzione sistolica biventricolare.

A latere si impostava inoltre terapia con albendazolo per il riscontro di parassitosi intestinale con rientro dei valori di eosinofilia periferica entro i limiti di norma.

Discussione:

Il caso del paziente in esame presenta un’alta complessità diagnostica. Si tratta infatti di un uomo giovane con anamnesi sostanzialmente muta dove tutti gli esami colturali di primo livello sono negativi. È inoltre portatore di un’eosinofilia inspiegata. All’ingresso la funzione cardiaca appariva conservata ma la frazione d’eiezione andava deteriorandosi nel corso del ricovero portando alla diagnosi di perimiocardite piuttosto che di semplice pericardite. Fondamentali sono stati l’esecuzione di esami invasivi quali le biopsie in videotoracoscopia e la ricerca di elminti su feci che hanno permesso di distinguere due patologie concomitanti: l’infezione tubercolare con perimiocardite e la parassitosi intestinale con presenza di eosinofilia agli esami ematici.

La tubercolosi è la prima causa di versamento pericardico in oltre il 90% degli individui affetti da HIV e nel 50-70% degli individui non affetti ma che vivono in paesi in via di sviluppo, dove la tubercolosi è endemica (1). Nei paesi industrializzati la pericardite tubercolare rappresenta meno del 4% di tutti i casi di pericardite. Le principali manifestazioni cliniche sono il versamento pericardico, la pericardite effusivo-costrittiva e la pericardite costrittiva (2).

È possibile porre diagnosi di certezza di pericardite tubercolare solo dopo aver riscontrato bacilli acido-alcol resistenti nel liquido pericardico o nelle sezioni istologiche del pericardio attraverso coltura o tramite reazione a catena della polimerasi (Xpert MTB/RIF). La diagnosi è definita “probabile”, come nel caso del paziente in esame, se vi è invece riscontro di infezione tubercolare in altri reperti biologici quando una pericardite, altrimenti inspiegabile, presenta un essudato linfocitico o con elevati valori di IFN-γ, di adenosina deaminasi o di lisozima. È diagnostica, inoltre, un’appropriata risposta alla terapia antitubercolare nelle aree endemiche (2-3).

La terapia è sempre composta da quattro farmaci antitubercolari da proseguire per almeno 2 mesi, seguiti da isoniazide e rifampicina (per un totale di 6 mesi di terapia) ed è apparsa efficace anche nel trattamento della tubercolosi extrapolmonare.

L’evoluzione verso la pericardite costrittiva costituisce una potenziale e grave complicanza. La costrizione generalmente si sviluppa entro 6 mesi dalla presentazione della pericardite effusiva (pericardite effusivo-costrittiva) e può essere prevenuta da una corretta terapia antibiotica (2; 4).

La terapia steroidea con prednisolone per 6 settimane, in aggiunta alla terapia antibiotica, ha un effetto neutrale sull’outcome combinato di morte per tutte le cause, tamponamento cardiaco con necessità di pericardiocentesi o pericardite costrittiva ma è associata ad un aumentato rischio di neoplasie HIV-correlate nel gruppo trattato con prednisolone (5). La terapia steroidea è invece associata ad una riduzione dell’incidenza di pericardite costrittiva e del numero di ospedalizzazioni (5). Basandosi su questi dati, è ragionevole, nei pazienti con pericardite tubercolare non associata ad infezione da HIV, aggiungere alla terapia antibiotica di base uno steroide.

Bibliografia:

• Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a large academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect 2005;
• Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation 2005;
• Pandie S, Peter JG, Kerbelker ZS, Meldau R, Theron G, Govender U, Ntsekhe M, Dheda K, Mayosi BM. Diagnostic accuracy of quantitative PCR (Xpert MTB/RIF) for tuberculous pericarditis compared to adenosine deaminase and unstimulatedinterferon-g in a high burden setting: a prospective study. BMC Medicine 2014;
• Reuter H, Burgess LJ, Louw VJ, Doubell AF. The management of tuberculous pericardial effusion: experience in 233 consecutive patients. Cardiovasc J S Afr 2007;
• Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, Pandie S, Jung H, Gumedze F, Pogue J, Thabane L, Smieja M, Francis V, Joldersma L, Thomas KM, Thomas B, Awotedu AA, Magula NP, Naidoo DP, Damasceno A, Chitsa Banda A, Brown B, Manga P, Kirenga B, Mondo C, Mntla P, Tsitsi JM, Peters F, Essop MR, Russell JBW, Hakim J, Matenga J, Barasa AF, Sani MU, Olunuga T, Ogah O, Ansa V, Aje A, Danbauchi S, Ojji D, Yusuf S. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous pericarditis. N Engl J Med 2014.