Nel settembre 2020 un uomo di 66 anni iperteso, dislipidemico, con abitudine tabagica, giungeva in valutazione ambulatoriale per insorgenza da circa un mese di frequenti episodi di precordialgia a riposo della durata di circa 5 minuti, a regressione con Nitroglicerina sl; lamentava, inoltre, dispnea ingravescente da sforzi lievi (classe NYHA III).

In anamnesi: cardiopatia ischemica (evidenza ad una coronarografia eseguita nel 2018 di occlusione cronica e collateralizzata di un ramo intermedio), vasculopatia degli arti inferiori trattata con multiple procedure di angioplastiche e broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Nel giugno 2020 era stato eseguito un ecocardiogramma trans-toracico che evidenziava importante dilatazione ventricolare sinistra con ipertrofia eccentrica e severa riduzione della funzione sistolica globale di nuova insorgenza (FE 30%), per cui veniva impostata terapia domiciliare con diuretici, ace inibitori e beta-bloccanti.

Durante il controllo ambulatoriale si ripeteva ecocardiogramma  con riscontro di voluminosa formazione disomogenea iperecogena di 2.2×1.3 cm a base d’impianto sul SIV medio-apicale e persistente disfunzione ventricolare sinistra, in assenza di versamento pericardico (Figura 1). Per tale motivo veniva ricoverato presso l’area di cardiologia per le cure del caso.

All’ECG d’ingresso evidenza di tachicardia sinusale con blocco di branca destra e segni di necrosi posteriore. Veniva eseguita anche una radiografia del torace che evidenziava quota di versamento pleurico a destra associata ad ipodiafania parenchimale e segni di imbibizione interstiziale bilaterale.

Il giorno dopo il paziente lamentava un episodio di dolore toracico con desaturazione (all’EGA ipossiemia moderata). L’ECG mostrava un’accentuazione delle onde T invertite in sede laterale in assenza di troponinosi, ma con importante aumento del D-dimero, per cui veniva eseguita un’AngioTC del torace in urgenza che mostrava embolia polmonare a carico del ramo inferiore e superiore dell’arteria polmonare sinistra, con presenza di voluminoso processo espansivo ad epicentro ilare e parailare destro (Figura 2).

Una volta stabilizzato il quadro respiratorio ed emodinamico, il paziente veniva sottoposto ad una risonanza magnetica cardiaca, con l’obiettivo di tipizzare la massa ventricolare.

La risonanza, sorprendentemente, evidenziava “tessuto solido in sede endoventricolare destra, al III medio-apicale, indissociabile dalla parete libera ventricolare in sede anteriore e dalla parete settale determinante parziale ostruzione dell’efflusso ventricolare destro. In sede endoventricolare sinistra si associava formazione morfologicamente rotondeggiante, ipointensa, sospetta per formazione trombotica endocavitaria” (Figura 3).

Nel sospetto pertanto di secondarismi neoplastici, il paziente veniva sottoposto ad ulteriori accentramenti, quali TC addome completa e biopsia polmonare.

Alla TC addome si evidenziava successivamente metastatizzazione diffusa a fegato, rene, surrene e peritoneo (Figura 4), con biopsia polmonare diagnostica per neoplasia anaplastica epitelipomorfa positiva per CK7 e vimentina, compatibile con evoluzione sarcomatoide del carcinoma polmonare.

Il decorso clinico si è evoluto con il peggioramento dello scompenso cardiaco, insorgenza di fibrillazione atriale ad elevata risposta e successiva insufficienza respiratoria, con l’exitus del paziente.

Discussione

Le masse cardiache rappresentano per il medico una sfida clinica, diagnostica e terapeutica significativa, dove la diagnosi differenziale riveste un ruolo fondamentale nella gestione del paziente. I tumori metastatici del cuore infatti si rilevano in circa il 1.7–14% delle autopsie dei pazienti deceduti per neoplasia maligna e tra lo 0,7 e 3,5% nella popolazione generale, dove approssimativamente sono due volte più frequenti dei tumori cardiaci primitivi [1]. Il coinvolgimento cardiaco è un evento infatti molto più frequente di quanto si creda, tanto che quando un paziente affetto da tumore maligno sviluppa una disfunzione ventricolare senza motivo apparente o un versamento pericardico misconosciuto si dovrebbe comunque sospettare una diffusione metastatica. Circa il 69% dei tumori secondari è situato nel pericardio, seguito dalle metastasi epicardiche (34%), miocardiche (32%) ed endocardiche (5%), mentre la diffusione avviene in diversi modi: estensione diretta, per via ematica, via linfatica e diffusione intracavitaria dalla vena cava inferiore o dalle vene polmonari [2]. Il pericardio e l’epicardio sono spesso coinvolti da tumori intratoracici (tra cui mammario e polmonare), in quanto favoriti dal drenaggio retrogrado dei vasi linfatici tracheali o broncomediastinici, il coinvolgimento miocardico invece è meno comune e dipende soprattutto da metastasi a distanza, come i linfomi. I tumori addominali e pelvici invece (in particolar modo il carcinoma a cellule renali) possono raggiungere l’atrio destro attraverso la vena cava inferiore [3-5]. I tumori a maggior tasso di diffusione cardiaca, secondo un importante registro italiano [4], sono risultati: il mesotelioma pleurico (48.4%), il melanoma (27.8%), l’adenocarcinoma del polmone (21%), il carcinoma indifferenziato del polmone (19.5%), il carcinoma squamoso (18.2%), il carcinoma della mammella (15.5%), il carcinoma ovarico (10.3%), le neoplasie linfomieloproliferative (9.4%), il carcinoma bronchioloalveolare (9.8%), il carcinoma gastrico (8%), le neoplasie renali (7.3%) e del pancreas (6.4%).

La sintomatologia di conseguenza può essere estremamente variabile e dipende sia dalla posizione che dalle dimensioni della neoplasia. I reperti clinici tipici sono dispnea, palpitazioni, sincope, dolore toracico ed edema periferico, mentre Insufficienza cardiaca,aritmie, blocchi cardiaci, infarto acuto, rottura miocardica, embolizzazione sistemica e sindrome della cava superiore sono più rari. Reperti anomali elettrocardiografici sono estremamente comuni, come le alterazioni dell’onda ST-T, date dal coinvolgimento del circolo coronarico, fibrillazione atriale di nuova insorgenza o flutter atriale a basso voltaggio, ed alternanza elettrica da versamento pericardico significativo [1-2].

Questi possono essere alcuni degli scenari tipici nei pazienti neoplastici:

• Un paziente con cancro ai polmoni o al seno che presenta una crescente dispnea, ipotensione, tachicardia e segni clinici indicativi di tamponamento. I versamenti pericardici neoplastici sono infatti tra le complicanze più frequenti e temute. Sebbene possano essere lievi e non percepiti dal paziente, sono comunemente sintomatici, recidivanti e spesso la causa ultima di morte.
• Un paziente che sviluppa disfunzione ventricolare, dispnea ed embolia polmonare con tumori addominali in attivo. Questo tipo di metastasi si possono diffondere lungo la vena cava inferiore raggiungendo l’atrio destro e producendo una lesione intracavitaria, che occasionalmente porta all’ostruzione, tipico del carcinoma del rene e del carcinoma epatocellulare. Inoltre, la massa metastatica può essere erosa e liberare piccoli emboli neoplastici nella circolazione sanguigna arteriosa polmonare.
• Nel caso di tumori secondari localizzati nel miocardio, il pattern clinico sarà proporzionale al grado di infiltrazione miocardica, o in qualche modo correlato al sito di infiltrazione della parete. La presentazione tipica include aritmie, come flutter atriale o fibrillazione, battiti prematuri o aritmie ventricolari.
• Da non dimenticare sono infine le forme che possono colpire indirettamente le strutture cardiache, come la cardiopatia da carcinoide. Le metastasi epatiche da carcinoide per esempio producono sostanze attive come la serotonina, causa di anomalie valvolari ed endocardiche, ispessimento e maggiore rigidità tricuspidalica [5].

Per quanto riguarda la diagnosi l’ecocardiogramma transtoracico (ETT) costituisce ad oggi la metodica di imaging più facilmente eseguibile, sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. Essa ha mostrato un buon compromesso tra sensibilità e specificità diagnostiche, ed è facilmente ripetibile. L’ETT è utile per definire forma, dimensioni, base d’impianto e mobilità della massa, con immediato riscontro sulla funzione cardiaca e sulle conseguenze emodinamiche; tuttavia è una metodica limitata dalla finestra acustica del paziente [5-6-7]. L’ ecografia transesofagea è superiore all’ETT in termini di definizione spaziale, per cui è utile nell’identificare tumori di piccole dimensioni (<5 mm) o localizzati a livello dei segmenti cardiaci posteriori [6]. L’ecocardiografia tridimensionale è utile nella valutazione morfologica ed è più accurata nel fornire dati riguardo alle relazioni con le strutture adiacenti, mentre l’ecocardiografia con mezzo di contrasto (mdc) è utile nella diagnosi differenziale tra tumori e formazioni trombotiche. A differenza dei trombi, infatti, i tumori maligni, riccamente vascolarizzati, subiscono un enhancement dell’immagine ultrasonografica dopo mdc [6].

La tomografia computerizzata (TC) costituisce invece l’indagine di secondo livello più utilizzata in campo oncologico per la sua elevata risoluzione spaziale. La TC permette di valutare i rapporti delle masse con le strutture adiacenti e fornisce informazioni riguardanti la natura del tumore, come la presenza di calcificazioni, la sede, sia essa cardiaca o paracardiaca, è in grado di individuare lesioni molto piccole ed attraverso l’utilizzo del mdc iodato è possibile valutare il grado di vascolarizzazione della massa [6-7].

La risonanza magnetica è una tecnica considerata ad oggi il gold standard per la caratterizzazione non invasiva dei tessuti molli. Questo è reso possibile dal diverso comportamento che il segnale assume quando, in un campo magnetico, viene restituito dai tessuti organici esposti a specifiche sequenze di impulsi di radiofrequenza. La risonanza magnetica cardiaca permette innanzitutto di determinare le caratteristiche morfologiche di una massa nonché di studiarne la posizione, le dimensioni, i rapporti con le strutture circostanti, la natura infiltrante e l’eventuale presenza di versamento pleurico e/o pericardico associato. Inoltre, dopo l’iniezione di mdc al gadolinio, è possibile valutare la vascolarizzazione del tumore. Il protocollo per lo studio di una massa deve includere le sequenze fast spin echo (black blood), la valutazione dell’enhancement precoce/tardivo dei tessuti con Mdc al gadolinio e lo studio di perfusione col primo passaggio [6-8]. Le caratteristiche del segnale RMC, fatta eccezione per le metastasi da melanoma, sono simili a quelli dei tumori maligni:

• segnale basso in T1 ed alto in T2, con variabilità e disomogeneità dello stesso in presenza di necrosi, emorragia e calcificazioni.
• dopo la somministrazione di gadolinio, le metastasi di solito mostrano un enhancement significativo nelle immagini di primo passaggio
• grazie alle caratteristiche paramagnetiche della melanina in esse contenuta, le metastasi da melanoma hanno un aspetto peculiare in RMC e appaiono iperintense in T1 ed ipointense in T2 [8].

Il trattamento dei tumori cardiaci metastatici è solitamente palliativo per l’elevato tasso di mortalitá e la prognosi estremamente sfavorevole (il 50% dei pazienti infatti va incontro al decesso entro un anno) [3]. Sono indicate la radioterapia e la chemioterapia per i tumori chemiosensibili, mentre la resezione chirurgica non è solitamente possibile [1-9]. Per quanto riguarda il versamento pericardico, seppur nella maggior parte dei casi è legato a tumori solidi del pericardio, in circa 1/3 dei pazienti è dovuto ad altre cause tra cui agenti chemioterapici, radioterapia, alterazioni del drenaggio linfatico e linfoadenomegalie [10]. Nei pazienti con buon compenso emodinamico il trattamento di scelta è un antineoplastico sistemico o la radioterapia locale. In assenza di trattamenti aggiuntivi il versamento può ripresentarsi in quasi la metà dei pazienti, per cui si può ricorrere all’aggiunta di trattamenti locali come l’infusione intrapericardica di agenti sclerosanti o di agenti chemioterapici, ad esempio la bleomicina, che si è visto essere associata ad un prolungamento sia della sopravvivenza senza recidive sia della sopravvivenza globale [11-12]. In ultimo può essere presa il considerazione nei casi recidivanti la creazione di una finestra pericardica sia per via chirurgica che con approccio percutaneo.

Take-home message:

• Sebbene il tumore primitivo cardiaco sia estremamente raro, i tumori secondari non lo sono.
• Le metastasi pericardiche sono il tipo più comune di metastasi cardiache, seguite dalle metastasi epicardiche e miocardiche
• Le metastasi endocardiche, solitamente localizzate nel cuore destro, sono rare e solitamente associate a tumori con crescita endovascolare come tumori renali, epatici e uterini.
• Le presentazioni cliniche delle metastasi cardiache sono altamente variabili e dipendono dalla sede più coinvolta. Sebbene siano comunemente asintomatici, il versamento pericardico può essere l’unica presentazione di un cancro metastatico non riconosciuto
• L’ecocardiogramma transtoracico e transesofageo con la risonanza magnetica cardiaca sono le tecniche di scelta nella caratterizzazione diagnostica.
• La terapia è tendenzialmente palliativa

Bibliografia:

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4. Silvestri F, Sinagra G, Bussani R, Cardiac metastases bhttp://hdl.handle.net/11368/268997
5. Cathrine M. Otto, Texbook of Clinical Echocardiography, 6th Edition.
6. Bianco F, Bucciarelli V, Todiere G, Tumori cardiaci: il ruolo della risonanza magnetica, G ital cardiology 2017, 18(4): 286-294
7. Aggela C, Dimitroglu Y, Raftopoulos L., Cardiac masses: the role of cardiovascular imaging in the differenzial diagnosis; diagnostic 2020 10, 1088, doi:10.3390
8. Bernhard A. Herzog John P. Greenwood Sven Plen; ESC Guida tascabile in risonanza Magnetica Cardiovascolare (EACVI)
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10. Maisch B, Ristic A, Pankuweit S: Evaluation and management of pericardial effusion in patients with neoplastic disease. Prog Cardiovasc Dis 53:157, 2010.
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