INTRODUZIONE

Il miocardio può essere colpito dall’insorgenza di neoformazioni ed i tumori cardiaci sono distinti in primitivi (benigni o maligni) e secondari. Tra questi il mixoma rappresenta il più diffuso tumore cardiaco primitivo ed esso è di natura benigna ed ha sede principalmente e comunemente nelle camere cardiache superiori di destra o di sinistra. Il mixoma, inoltre, è prevalentemente localizzato a livello del setto atriale cardiaco e proprio in tale sede si accresce nel tempo. I mixomi atriali (atrio sinistro 75%; atrio destro 25% e 10% ereditato), la cui incidenza è sconosciuta, rappresentano il tipo più comune di tumore cardiaco primario, derivato da una proliferazione di cellule mesenchimali multipotenziali, in grado di causare ostruzione al tratto di afflusso o di efflusso valvolare, tromboembolie, aritmie e patologie del pericardio. La diagnosi è affidata all’ecocardiografia ed alla RMN cardiaca, mentre la terapia è eminentemente chirurgica prevedendo la resezione del tumore, sebbene purtroppo il tumore possa ripresentarsi nel tempo. La prognosi è comunque fausta nel mixoma che certamente va monitorato nel tempo onde immediatamente notarne l’eventuale ricrescita, mentre è purtroppo generalmente infausta nelle neoplasie maligne primitive del miocardio così come in quelle metastatiche.  E’ bene ricordare come fortunatamente dal 50 all’80% dei casi si tratti di tumori cardiaci benigni (mixomi, fibroelastomi papillari, rabdomiomi, fibromi, emangiomi,  teratomi,  lipomi,  paragangliomi e cisti pericardiche) e solo nel restante 20% si tratti di forme maligne e come proprio almeno la metà (50%) di tutti i tumori cardiaci primitivi benigni (originatisi nel cuore) sia costituita proprio dai mixomi che dunque risultano i tumori cardiaci più frequenti. Il sesso femminile appare essere maggiormente colpito con un’incidenza di 2-4 volte maggiore rispetto al sesso maschile, eccezion fatta per le rare forme familiari quali il complesso di Carney (malattia autosomica dominante che associa a poliendocrinopatia l’insorgenza di mixomi) in cui gli uomini appaiono essere colpiti più frequentemente. Inoltre almeno il 75% dei mixomi si presenta nell’atrio sinistro e i restanti casi interessano le altre cavità come tumore solitario o meno spesso, come forme multifocali. Essi possono giungere fino a dimensioni di 15 cm di diametro ed essere nel 75% dei casi peduncolati potendo prolassare attraverso la valvola mitrale e ostacolando così il riempimento ventricolare durante la diastole, mentre nel rimanente 25% essi sono sessili ed a larga base d’impianto. Infine i mixomi possono essere mixoidi e gelatinosi; lisci, compatti e lobulari; o friabili ed irregolari e proprio questi ultimi sono a maggior rischio di complicanza in un’embolia sistemica. Ma la diagnosi differenziale del mixoma oltre che con i tumori benigni suaccennati si pone anche con i tumori primitivi maligni del miocardio quali i sarcomi (nel 40% dei casi angiosarcoma, o sarcoma indifferenziato, istiocitoma fibroso maligno, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma e osteosarcoma), i rari mesoteliomi pericardici e i rarissimi linfomi primitivi e con i tumori metastatici (melanoma, carcinoma mammario e polmonare, sarcoma dei tessuti molli e carcinoma renale, leucemie e linfomi, sarcoma di Kaposi). La maggior parte dei mixomi si presentano in atrio sinistro, e come accennato prevalentemente nel sesso femminile e tra i 40 e i 60 anni di età, ma nelle rare forme ereditarie come la sindrome di Carney, come già accennato, essi si presentano prevalentemente nel sesso maschile ed in giovane età. I mixomi dell’atrio sinistro spesso sono ancorati da un peduncolo e fluttuano liberamente con il flusso sanguigno, come piccole sfere legate ad un filo. Tale oscillazione determina un movimento alternante di avvicinamento e allontanamento dalla valvola mitralica, che si apre dall’atrio sinistro nel ventricolo sinistroalternativamente ostruendo e disostruendo la valvola, creando una interruzione ed un ripristino del flusso sanguigno intermittente attraverso la valvola. Durante tali oscillazioni parti del mixoma o i coaguli di sangue che si formano sulla sua superficie possono staccarsi trasformandosi in emboli, e giungere attraverso il torrente ematico verso altri organi ad ostruirne le arterie. La sintomatologia dunque dipende dal territorio colpito dall’embolo e dunque se si tratta del territorio cerebrale il paziente si presenterà con un quadro di ictus, e spesso sono presenti anche alterazioni ematologiche quali anemia e piastrinopenia con conseguente quadro sintomatologico petecchiale-ecchimotico cutaneo. La sintomatologia è principalmente caratterizzata da difficoltà a respirare in posizione eretta, dispnea parossistica notturna, capogiri, svenimenti, palpitazioni, tosse, dolore o senso di oppressione al petto, insufficienza cardiaca, ma anche morte improvvisa ed i sintomi ed i segni dei mixomi dell’atrio sinistro spesso imitano quelli correlati a presenza di stenosi mitralica o di endocardite infettiva. Il sospetto diagnostico è clinico e si fonda sull’attenta raccolta anamnestica e sulla sintomatologia e generalmente i mixomi possono manifestarsi con la triade insufficienza cardiaca, malattia embolica, e sintomi costituzionali, ma essi possono presentarsi con aritmie e possono anche essere presenti anche sindrome di Raynaud ed ippocratismo digitale. All’auscultazione cardiaca si può apprezzare un soffio cardiaco diastolico che simula il soffio della stenosi mitralica, ma con sonorità e localizzazione variabili con il battito cardiaco e con il decubito prodotto da un alterato flusso sanguigno legato all’ostruzione al flusso sanguigno dovuta alla presenza del mixoma.

CASO CLINICO

Una donna di 62 anni, non fumatrice e non alcool dipendente, tireopatica in terapia con levotiroxina da molti anni, fu ricoverata presso il nostro Dipartimento d’Emergenza per l’improvviso esordio di un rash eritematoso agli arti inferiori che inizialmente sembrava suggerire una vasculite cutanea. Negli ultimi mesi aveva lamentato sporadicamente palpitazioni con un lieve senso di oppressione al torace che il medico curante aveva attribuito al suo noto distiroidismo con lievi note di sindrome ansiosa. Le prime valutazioni cliniche respiratoria, neurologica, addominale e cardiologica non posero in evidenza nulla di patologico ad eccezione della presenza di un leggero soffio precordiale 1/VI di Levine all’auscultazione cardiaca, ma in assenza di edemi declivi e/o cianosi delle estremità, di turgore delle giugulari e di soffi alla valutazione clinica dei vasi carotidei. Normali apparvero tutti i parametri vitali rilevati quali la Pressione sanguigna (120/75 mmHg), la frequenza cardiaca (85 B/min) con polso radiale ritmico simmetrico e sincrono così come i polsi periferici, la frequenza respiratoria (16 R/min) la T corporea (36.5°C), la SaO2 97% in AA e l’indice di massa corporea (BMI: 21); risultò nella norma anchel’elettrocardiogramma (ECG)che confermò la presenza di un ritmo sinusale normale senza alterazioni ischemiche (Figura 1).

Allo stesso modo, tutti i test di laboratorio risultarono entro i ranges della normalità ivi compreso l’assetto ormonale e il test di screening di ricerca dell’eventuale presenza di autoanticorpi, eccezion fatta per una lieve leucocitosi neutrofila ed un minimo decremento della conta piastrinica. La misteriosa eruzione cutanea scomparve rapidamente e così la paziente fu dimessa in apparente buona salute. Ma sei mesi dopo si ripresentò presso il nostro Dipartimento e venne ancora una volta ricoverata a causa dell’improvvisa insorgenza di emianopsia transitoria e di disartria associate a severa cefalea frontale occipitale destra. Ancora una volta in ordine risultarono tutti i parametri vitali valutati e si confermò la presenza del soffio cardiaco sistolico al precordio.  La valutazione neurologica clinica risultò negativa, ma la TC cerebrale rivelò sorprendentemente la presenza di due lesioni ipodense frontali e occipitali di verosimile natura ipossico-ischemica a sinistra, mentre l’eco-doppler carotideo non pose in evidenza alcuna anomalia.

La nostra paziente intraprese il trattamento con antitrombotici per l’evidenza delle aree ischemiche cerebrali, e fu sottoposta ad ecocardiogramma transtoracico (TTE) che mostrò una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 55-60% (LVEF) e l’inaspettata presenza di una massa atriale sinistrastimata come 3.0 × 3,2 cm con evidenza di prolasso nel ventricolo sinistro durante la diastolealtamente suggestiva per mixoma (Figura 2), alla base, verosimilmente, della migrazione di emboli a livello cerebrale condizionanti le due aree ischemiche rilevate alla TC encefalo ma anche probabilmente periferica pregressa con l’aspetto simil-vasculitico agli arti inferiori. Immediatamente trasferita alla Divisione di Cardiochirurgia la paziente accettò di sottoporsi alla resezione chirurgica della neoformazione tramite sternotomia e fu sottoposta ad escissione della massa atriale delle dimensioni reali di 5.2 x 4.1 x 3 cm descritta dagli anatomo-patologi come una porzione irregolare di tessuto da traslucido a grigio-marrone chiaro, morbido, gelatinizzato con superfici complessivamente liscee fortunatamente l’esame istologico e immuno-istochimico del campione mostrò una matrice composta da uno stroma ricco di mucopolisaccaridi acidieconfermò la diagnosi di mixoma (figura 3).

Durante l’intervento chirurgico, la paziente fu sottoposta a bypass cardiopolmonare per eseguire un’atriotomia destra, successivamente chiusa, e ad un’incisione nella fossa ovale, poi riparata con un cerotto pericardico bovino, per accedere all’atrio sinistro e rimuovere la massa che si presentava legataal setto atriale sinistro tramite un peduncolo a livello della fossa ovale. La paziente tollerò comunque bene la procedura ed ebbe un regolare decorso post-operatorio senza complicanze. L’ECG postoperatorio mostrò un ritmo sinusale normale. La TTE post-operatoria mise in evidenza una LVEF del 50% senza massa residua nell’atrio sinistro, una valvola mitrale normale, nessun forame ovale pervio ed assenza di versamento pericardico (figura 4). Attualmente, al follow-up a 12 mesi, la nostra paziente è in buone condizioni cliniche generali.

DISCUSSIONE

La diagnosi di presenza di una massa atriale viene inizialmente sospettata già alla semplice ascoltazione cardiaca con lo stetoscopio che in circa il 15% dei mixomi atriali sinistri peduncolati permette di rilevare un suono speciale simile a un clic o un soffio (“tumor plop” degli Autori anglosassoni) che tipicamente può cambiare quando il paziente cambia posizione percepibile nel momento in cui le neoformazioni si aggettano nell’orifizio mitralico durante la diastole.

Ma la diagnosi è confermata dall’ecocardiogramma (ecocardiografia transesofagea per la visualizzazione di tumori atriali, ed ecocardiografia transtoracica per i tumori ventricolari), dalla cardio-TC con mezzo di contrasto (può fornire informazioni dettagliate con una risoluzione spaziale superiore rispetto ad altre tecniche); dalla RMN cardiaca utilizzata per identificare le caratteristiche dei tessuti tumorali e fornire indizi per il tipo di tumore; dall’ECG (può mostrare un ingrandimento dell’atrio sinistro); dalla RX torace standard (può visualizzare la presenza di depositi di calcio dei mixomi nell’atrio destro). A volte, i mixomi sono diagnosticati grazie al reperto di cellule tumorali in un embolo rimosso chirurgicamente. La diagnosi, tuttavia, giunge spesso in ritardo perché la sintomatologia simula quella di molte altre patologie più frequenti, può essere solo confermata con l’ecocardiogramma.

I test diagnostici includono ecocardiografia e studio Doppler, radiografia del torace, TC del torace, RMI cardiaca, angiografia del cuore sinistro, angiografia del cuore destro, ECG (fibrillazione atriale o altre aritmie), esami laboratoristici (anemia, leucocitosi, piastrinopenia). Ma certamente il gold standard diagnostico è rappresentato dall’ecocardiogramma, che permette di identificare la dimensione, la sede, la mobilità della massa e di porre anche diagnosi differenziale sia pur grossolanamente tra mixomi, vegetazioni intracardiache e trombi. La TC del torace con contrasto endovenoso può mostrare il mixoma cardiaco come un difetto di riempimento del mezzo di contrasto. Per un’ulteriore caratterizzazione di un tumore cardiaco, è preferibile la RM con mezzo di contrasto, sebbene l’angiografia coronarica TC possa essere utilizzata anche per differenziare mixomi e trombi. La radiografia del torace può mostrare cardiomegalia, silhouette cardiaca anormale che imita la stenosi mitralica, calcificazione intracardiaca insolita, edema polmonare, ipertrofia biventricolare con o senza allargamento atriale sinistro. L’ECG può mostrare ingrandimento atriale sinistro, fibrillazione atriale, flutter atriale o disturbi della conduzione. La diagnosi di certezza implica la valutazione microscopica della massa e la sua colorazione positiva con calretinina confermando la presenza di cellule di mixoma cardiaco.

Se non trattato, un mixoma può portare a insufficienza cardiaca e/o embolia a causa dei suoi frammenti (emboli) che possono migrare con il torrente ematico al cervello, agli occhi o agli arti oppure, accrescendosi all’interno del cuore, esso può bloccare il flusso sanguigno attraverso la valvola mitralica e causare sintomi di stenosi mitralica e morte improvvisa. Il trattamento è eminentemente cardiochirurgico e consiste nell’asportazione chirurgica della massa tumorale e nell’attento monitoraggio periodico ecocardiografico onde vigilare sull’eventuale ricrescita della massa intracardiaca.

Concludendo, l’attenta auscultazione cardiaca può già essere il primo passo verso la diagnosi di presenza di una massa cardiaca e, se si pone tale sospetto, l’ecocardiogramma deve essere eseguito quanto più precocemente possibile. La resezione chirurgica è risolutiva e il tasso di recidiva è molto basso nei mixomi isolati sporadici, mentre essa è decisamente più frequente nei soggetti con mixomi associati a precise malattie genetiche quali il complesso di Carney. Infine, sebbene il mixoma atriale sia raro, quando vi è il sospetto clinico, è necessario procedere sempre tempestivamente con le indagini diagnostiche per rivelare l’eventuale origine di un’embolia potenzialmente fatale!

Bibliografia

1)Pinede, P. Duhaut, R. Loire. Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases; Medicine (Baltimore), 80 (3) (2001), pp. 159-172 C; 

2) Basso, M. Valente, G. Thiene. Cardiac tumor pathology Humana Press, New York (2013);

3) Cresti A, Chiavarelli M, Glauber M, Tanganelli P, Scalese M, Cesareo F, et al. Incidence rate of primary cardiac tumors: a 14-year population study. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2016; 17(1):37–43

4) Demir M, Akpinar O, Acarturk E. Atrial Myxoma: An unsual cause of myocardial infarction. Tex Heart Inst J. 2005;32:445–447

5) Thyagarajan B, Kumar MP, Patel S, Agrawal A. Extracardiac manifestations of atrial myxomas. J Saudi Heart Assoc. 2017;29(1):37–43

6) Wang JG, Li YJ, Liu H, Li NN, Zhao J, Xing XM. Clinicopathologic analysis of cardiac myxomas: Seven years’ experience with 61 patients. J Thorac Dis. 2012;4(3):272–283

7) Lee KS, Kim GS, Jung Y, Jeong IS, Na KJ, Oh BS, et al. Surgical resection of cardiac myxoma-a 30-year single institutional experience. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):18

8) Scheffel H, Baumueller S, Stolzmann P, Leschka S, Plass A, Alkadhi H, Schertler T. Atrial myxomas and thrombi: comparison of imaging features on CT. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(3):639–645

9) Garatti A, Nano G, Canziani A, Gagliardotto P, Mossuto E, Frigiola A, Menicanti L. Surgical excision of cardiac myxomas: twenty years experience at a single institution. Ann Thorac Surg. 2012;93(3):825–831

10) Lone RA, Ahanger AG, Singh S, Mehmood W, Shah S, Lone GN, Dar AM, Bhat MA, Sharma ML, Lateef W. Atrial Myxoma: Trends Management. Int J Health Sci. 2008;2(2):141–151

11) Kuroczynski W, Peivandi AA, Ewald P, Pruefer D, Heinemann M, Vahl CF. Cardiac myxomas: Short- and long-term follow-up. Cardiol J. 2009;16:5

12) Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 2001;80(3):159–172

13) Correa R, Salpea P, Stratakis CA. Carney complex: an update. Eur J Endocrinol. 2015;173(4):M85–M97