Un futuro brillante per gli stent riassorbibili? I risultati del follow up a due anni del registro BIOSOLVE IV
di Simone Budassi
30 Maggio 2023

Il registro multicentrico BIOSOLVE IV ha mostrato sicurezza e performance degli stent bioriassorbibili Magmaris comparabili a quelle degli stent a rilascio di farmaco (DES); questi i risultati recentemente pubblicati su Eurointervention da Adrian Wlodarczak e colleghi [1].

La storia degli stent coronarici è un’affascinante esempio del progresso scientifico che ha saputo modificare  questi devices introducendo caratteristiche tecnologiche uniche e rendendoli sempre più performanti. I primi erano stent metallici (BMS), in seguito sono state introdotti stent dotati di piattaforme che permettevano il rilascio di farmaci antiproliferativi. Quest’ultimi, i DES,  in particolare i più recenti (dalla seconda generazione), hanno mostrato grandi performance in termini di riduzione della restenosi intrastent con però un aumentato rischio di eventi trombotici tardivi. Se in parte questo problema è stato risolto con l’introduzione di terapie farmacologiche come la doppia terapia antiaggregante prolungata, dal punto di vista del device sono stati introdotti stent bioriassorbibili (BVS) attualmente in corso di valutazione. Il razionale dell’utilizzo dei BVS è intrigante: evitano infatti la creazione di una gabbia metallica permanente che, intrappolando l’arteria coronaria, ne impedisce una normale motilità e rimodellamento; inoltre la totale scomparsa dello stent stesso,  potrebbe evitare l’infiammazione indotta dal contatto cronico e non da ultimo, fratture o danneggiamenti dello stent in corso di successivi interventi. I risultati dei trial Absorb, che hanno valutato il primo BVS immesso sul mercato (Absorb Abbott Vascular), sono stati deludenti, mostrando un più alto tasso di infarto del vaso target rispetto ai DES tradizionali [2].

La seconda generazione di stent riassorbibili al Magnesio e a rilascio di  Sirolimus (MAGMARIS Biotronik) ha mostrato risultati incoraggianti negli studi di registrazione Biosolve II e III [3]. In contrasto con i precedenti BVS, quelli con piattaforma al magnesio hanno il vantaggio di una migliore espansione dello stent essendo dotati di una forza radiale simile agli stent metallici, riducendo quindi il fenomeno di recoil in fase acuta. Inoltre la superfice dei Magmaris viene trattata con laser al fine di renderla più liscia, facilitandone il riassorbimento e riducendo stress da taglio e quindi trombogenicità, tutto questo  per ora è stato valutato soltanto nell’ambiente controllato degli studi di registrazione. Il registro BIOSOLVE IV è stato creato dopo l’approvazione CE per collezionare dati  di lungo termine, su una grossa popolazione real world. I risultati dei primi pazienti con follow up a 12 mesi (1075) sono stati già pubblicati [4] nel 2020; la numerosità campionaria era sufficiente per dare risposte in termini dell’endpoint insuccesso del vaso target (TLF) ma non per la trombosi del device. Lo studio di Wlodarczak e colleghi, estendendo la numerosità campionaria ed il follow up a 24 mesi, può essere considerato powered per poter analizzare entrambi gli endpoints. I pazienti elegibili avevano un massimo di due singole lesioni de novo in due differenti vasi epicardici, lunghezza inferiore a 21 mm e diametro tra 2.7 mm e 3,7 mm. Venivano esclusi pazienti con STEMI, restenosi intrastent, e malattia del tronco comune. L’utilizzo dell’IVUS era a discrezione dell’operatore, mentre la terapia antiaggregante doppia (DAPT) doveva essere mantenuta per almeno 6 mesi. Sono stati arruolati un totale di 2066 pazienti, per 2154 lesioni. Il 21.6% dei soggetti aveva il diabete e il 18.5% erano NSTEMI (questi on erano stati inclusi nel Biosolve II e III). Il successo procedurale è stato del 99.1%, il successo del device 97.5%. La failure del vaso target (TLF) a 24 mesi è stato del 6.8% prevalentemente dovuto a rivascolarizzazione della lesione target guidata dalla clinica (TLR) (6%), risultati simili rispetto a quelli osservati in trials con DES. Nel sottogruppo con NSTEMI si è osservato un TLF significativamente più alto (9.3% vs 6.2%; p=0.025), prevalentemente per un più alto tasso di infarto miocardico del vaso target (3.7% vs 1.1%; p=0.0002). Inoltre, la rivascolarizzazione del vaso target guidata dalla clinica (TVR) si è manifestata più spesso del gruppo NSTEMI (9.9% vs 6.1%; p=0.007). All’analisi multivariata l’NSTEMI è risultato essere l’unico predittore di TLF. Non si sono osservate differenze in termini di TLF in pazienti diabetici vs non diabetici (7.0% vs 6.7%; p=0.770) o per lesioni B2/C confrontate con lesioni A/B1 (7.9% vs 6.6%; p=0.360). Il tasso di trombosi dello scaffold certe o probabili, era dello 0.8 % e metà di queste sono avvenute per prematura sospensione della DAPT a 24 mesi, risultato in linea con i correnti DES.  

Questi risultati, seppur incoraggianti, presentano ancora margine di miglioramento, auspicando una riduzione del tasso di TLR (6%). Forse migliorando la tecnica di impianto? In realtà secondo alcuni autori le multiple postdilatazioni dei Magmaris, con l’obiettivo di migliorare il risultato dello stenting e quindi ridurre i TLR, potrebbero piuttosto essere associate ad una compromissione dell’integrità dello scaffold stesso[5]. L’utilizzo sistematico dell’imaging intracoronarico potrebbe dare un valido contributo nel valutare l’impianto ed eventualmente decidere se ottimizzarlo. Potrebbe la terza generazione di BVS al magnesio (DREAMS 3G; Biotronik) avere migliori performance mantenendo il profilo di sicurezza del Magmaris?  Attualmente questi BVS sono in fase di studio nello studio BIOMAG-I.

La volontà di trovare uno stent con piattaforma bioriassorbibile sembra in linea con l’attuale tendenza della comunità di cardiologici interventisti di mantenere il più possibile il vaso nella sua condizione naïve (vedi i trial ongoing sull’utilizzo di palloni a rilascio di farmaco anche in vasi di calibro maggiore > 2.5 mm come il Transform). Sembra essere una prospettiva ragionevole. Consente al paziente di avere una chance in più, in caso di fallimento del BVS si può sempre impiantare uno stent convenzionale. Sono tanti gli studi in corso che potranno darci un’idea più chiara della migliore strategia da applicare e nella tipologia di soggetto che potrebbe più beneficiarne.

Bibliografia:

[1] Wlodarczak A, Montorsi P, Torzewski J, Bennett J, Starmer G, Buck T, Haude M, Moccetti M, Wiemer M, Lee MK, Verheye S. One- and two-year clinical outcomes of treatment with resorbable magnesium scaffolds for coronary artery disease: the prospective, international, multicentre BIOSOLVE-IV registry. EuroIntervention. 2023 May 24:EIJ-D-22-01069. doi: 10.4244/EIJ-D-22-01069. Epub ahead of print. PMID: 37226676.

[2] Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y, Cequier A, Carrié D, Piek JJ, Van Boven AJ, Dominici M, Dudek D, McClean D, Helqvist S, Haude M, Reith S, de Sousa Almeida M, Campo G, Iñiguez A, Sabaté M, Windecker S, Onuma Y. Comparison of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting metallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II): a 3 year, randomised, controlled, single-blind, multicentre clinical trial. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2479-2491. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32050-5. Epub 2016 Oct 30. Erratum in: Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):804. PMID: 27806897.

[3] Haude M, Ince H, Kische S, Toelg R, Van Mieghem NM, Verheye S, von Birgelen C, Christiansen EH, Barbato E, Garcia-Garcia HM, Waksman R. Sustained Safety and Performance of the Second-Generation Sirolimus-Eluting Absorbable Metal Scaffold: Pooled Outcomes of the BIOSOLVE-II and -III Trials at 3 Years. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Sep;21(9):1150-1154. doi: 10.1016/j.carrev.2020.04.006. Epub 2020 Apr 13. PMID: 32917533.

[4] Verheye S, Wlodarczak A, Montorsi P, Torzewski J, Bennett J, Haude M, Starmer G, Buck T, Wiemer M, Nuruddin AAB, Yan BP, Lee MK. BIOSOLVE-IV-registry: Safety and performance of the Magmaris scaffold: 12-month outcomes of the first cohort of 1,075 patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Jul 1;98(1):E1-E8. doi: 10.1002/ccd.29260. Epub 2020 Sep 3. PMID: 32881396; PMCID: PMC8359313.

[5] Włodarczak A, Łanocha M, Lesiak M, Benett J, Szudrowicz M, Jastrzębski A, Pęcherzewski M, Kulczycki JJ, Furtan Ł, Turkiewicz K, Korda A. Long-term clinical follow-up of the resorbable magnesium scaffolds in acute coronary syndrome patients. Kardiol Pol. 2021;79(7-8):827-832. doi: 10.33963/KP.a2021.0035. Epub 2021 Jun 14. PMID: 34125947.