Il protagonista del caso clinico è un paziente di 47 anni, affetto da ipertensione arteriosa, asma bronchiale e poliposi nasale. A novembre 2020 veniva ricoverato per una polmonite del lobo medio trattata mediante terapia antibiotica ad ampio spettro e terapia cortisonica. Durante il ricovero veniva eseguita una valutazione cardiologica per episodio di dolore toracico tipico associato aumento degli indici di miocardionecrosi (troponina I ad alta sensibilità, TnIhs, 1089 pg/ml). L’elettrocardiogramma (ECG) e l’ecocardiogramma non documentavano anomalie significative. Pertanto, il paziente veniva sottoposto ad angio-TC coronarica che mostrava coronarie epicardiche esenti da stenosi. Veniva quindi eseguita una Risonanza Magnetica cardiaca (RMC) che mostrava la completa assenza di reperti patologici.

A gennaio 2021 si verificava un nuovo episodio di angina con riscontro all’ECG di onde T negative da V3 a V6 e lieve incremento degli indici di miocardionecrosi (TnIhs 130 pg/mL). L’ecocardiogramma, anche in questo caso, non mostrava alterazioni significative. Dunque, il paziente veniva sottoposto a studio coronarografico che non mostrava anomalie a livello delle coronarie epicardiche.

Nel febbraio 2021, il paziente accedeva in Pronto Soccorso per un nuovo episodio di dolore toracico tipico associato al riscontro elettrocardiografico di sottoslivellamento del tratto ST e onde T invertite in sede antero-laterale. Agli esami ematochimici venivano evidenziati un significativo incremento degli indici di miocardionecrosi (TnIhs 2360 pg/mL) ed ipereosinofilia (5500/mcL; 33%). L’ecocardiogramma mostrava un ventricolo sinistro con spessori parietali aumentati (maggiormente in sede medio-apicale), normale funzione sistolica globale ed ipocinesia circoscritta del setto interventricolare (SIV) anteriore basale, versamento pericardico circonferenziale. Il paziente veniva sottoposto a nuova RMC che mostrava un ventricolo sinistro leggermente dilatato con ispessimento subendocardico ed una formazione trombotica apicale (Figura 1).

Le immagini T2-pesate mostravano la presenza di edema intramiocardico e pericardico diffuso. Mentre le immagini post-contrastografiche mostravano un potenziamento tardivo (Late Gadolinium Enhancement, LGE) circonferenziale a livello subendocardico nei segmenti medio-apicali (Figura 2).

Il quadro di risonanza, associato ai dati clinici, era suggestivo di Endocardite di Loeffler (o cardiopatia eosinofila) [1], una malattia la cui storia naturale consta di tre fasi. Una prima fase acuta, o necrotica, in cui prevale il danno subendocardico da infiltrazione e degranulazione eosinofila. Una fase subacuta, o trombotica, in cui si verifica l’apposizione di materiale trombotico a livello del subendocardio danneggiato. Infine, una fase cronica, o fibrotica, in cui i tessuti danneggiati vengono sostituiti da fibrosi; questo processo può compromettere il riempimento del ventricolo sinistro ed evolvere in una cardiopatia restrittiva [2].

Dunque, il paziente in esame risulta affetto da cardiopatia eosinofila nella sua fase acuta/subacuta. Per contrastare l’evoluzione naturale della malattia ed evitare lo sviluppo di una cardiopatia restrittiva, è fondamentale riconoscere e trattare la patologia sistemica determinante l’ipereosinofilia. La storia di asma allergico, poliposi nasale ed eosinofilia poneva il sospetto diagnostico di granulomatosi eosinofila con poliangioite (o sindrome di Churg-strauss). Tuttavia, la negatività del profilo autoanticorpale e della biopsia dei seni paranasali ha escluso questa ipotesi diagnostica. Sono stati ricercati riarrangiamenti o mutazioni sui geni PDGFR𝛼 e FL1P1, che, risultando negativi, hanno escluso anche una sindrome mieloproliferativa eosinofila. Inoltre, tutte le altre possibili cause reattive o autoimmuni di ipereosinofilia sono state escluse con una serie di indagini diagnostiche. In definitiva, dunque, è stata formulata diagnosi di sindrome ipereosinofila idiopatica.

È stata impostata una terapia con cortisone, warfarin, betabloccante ed ACE-inibitore con remissione della sintomatologia. Durante circa due mesi di follow-up, il paziente non ha avuto ulteriori episodi di dolore toracico. Al controllo eseguito dopo due mesi di terapia, i valori di eosinofili e TnIhs risultavano nei limiti della norma. L’ECG mostrava una parziale regressione delle anomalie della ripolarizzazione documentate in fase acuta. La RMC documentava la regressione della formazione trombotica apicale e dell’edema intramiocardico e pericardico, permaneva tuttavia la zona di LGE subendocardico circonferenziale a livello dei segmenti medio-apicali.

L’endocardite di Loeffler è una malattia rara con presentazione clinica eterogenea [3]. La biopsia endomiocardica rappresenta il gold standard per la diagnosi di questa patologia [4], tuttavia è un esame non sempre disponibile nè scevro da rischi, soprattutto se effettuato durante la fase trombotica della malattia. A questo proposito, il caso clinico è un esempio di come l’imaging con RMC e l’emocromo, se adeguatamente interpretati, possono condurre alla diagnosi anche senza ricorrere a procedure invasive. “L’inaspettato colpevole” del complesso quadro clinico del paziente in esame erano proprio gli eosinofili, come dimostrato dall’associazione lineare tra la conta di eosinofili periferici ed il grado di coinvolgimento cardiaco del paziente (Figura 3).

Trattandosi di un coinvolgimento cardiaco secondario ad una patologia sistemica, l’identificazione della causa della ipereosinofilia sistemica è dirimente per scegliere il trattamento più adeguato e migliorare la prognosi [5]. Difatti, l’inizio tempestivo di una terapia farmacologica mirata ha portato nel paziente in esame ad una quasi completa risoluzione del quadro cardiologico.

Trattandosi di una patologia rara le evidenze scientifiche circa la prognosi ed il trattamento dell’endocardite di Loeffer sono limitate. In particolare, gli interrogativi ancora irrisolti riguardo al caso clinico in esame sono i seguenti:

1) Quali sono i marcatori prognostici da monitorare nel follow-up? Alla luce dell’esperienza di questo caso e delle limitate evidenze in letteratura, si suggerisce di monitorare la conta di eosinofili periferici ed il coinvolgimento cardiaco attraverso RMC seriate [6].

2) Per quanto tempo si deve proseguire la terapia anticoagulante? Nello specifico, è possibile sospendere l’anticoagulante con sicurezza dopo aver dimostrato la regressione della formazione trombotica?

3) Quale è il rischio aritmico nella fase cronica di questa patologia? La RMC, quantificando e caratterizzando le aree di LGE, potrebbe avere un ruolo nella stratificazione del rischio aritmico a lungo termine.

Bibliografia

1. Polito MV, Hagendorff A, Citro R et al. Loeffler’s Endocarditis: An Integrated Multimodality Approach. Journal of the American Society of Echocardiography. 2020; 12:1427-1441.

2. Kariyanna PT, Hossain NA, Onkaramurthy NJ, et al. Hypereosinophilia and Löffler’s Endocarditis: A Systematic Review. American Journal of Case Reports. 2021; 9(4): 241–248.

3. Brambatti M, Matassini MV, Adler ED et al. Eosinophilic Myocarditis Characteristics, Treatment, and Outcomes. Journal of the American College of Cardiology. 2017; 70, 2363–75.

4. Caforio A, Adler Y, Agostini C et al. Diagnosis and management of myocardial involvement in systemic immune-mediated diseases: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2017; 38, 2649–2662.

5. Lofiego C, Ferlito M, Rocchi G et al. Ventricular remodeling in Loeffler endocarditis: Implications for therapeutic decision making. The European Journal of Heart Failure. 2005; 7: 1023–1026.

6. Antonopoulos A, Azzu A, Androulakis E et al. Eosinophilic heart disease: diagnostic and prognostic assessment by cardiacmagnetic resonance. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2021; 22, 1273–1284.