Le linee guida internazionali raccomandano attualmente una doppia terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) combinata con acido acetilsalicilico (ASA) più un antagonista del recettore P2Y12, dopo procedura di angioplastica coronarica percutanea (PCI) con posizionamento di stent per il trattamento delle sindromi coronariche acute (ACS), al fine di prevenire trombosi dell’impianto e sequele ischemiche correlate all’evento. Gli effetti di una sospensione anticipata della DAPT, sia nel contesto delle sindromi coronariche acute che croniche, sono stati studiati in diversi setting, sebbene i risultati dei trial che riguardano la prosecuzione di una terapia antiaggregante dopo un periodo di short-DAPT inerente all’agente ticagrelor siano limitati.

Nello studio ULTIMATE-DAPT, randomizzato ed in doppio-cieco, presentato all’ACC 2024 e pubblicato simultaneamente su The Lancet, Gregg W Stone e colleghi hanno arruolato 3.505 pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea con impianto di stent dopo un mese di DAPT combinata con ASA + ticagrelor, e randomizzati in due bracci: 1.700 pazienti continuavano per un anno la DAPT, mentre nel braccio di intervento, veniva sospesa l’ASA e proseguita la terapia con ticagrelor.¹

A 12 mesi, i sanguinamenti clinicamente rilevanti (definiti secondo criteri BARC 2, 3 o 5) sono stati segnalati significativamente meno spesso nel gruppo in monoterapia con ticagrelor rispetto a quelli che hanno continuato la DAPT (2,1% vs 4,6%; HR 0,45; IC 95% 0,30 -0,66). Risultati simili sono stati osservati per i sanguinamenti maggiori, indipendentemente dal fatto che fossero definiti come BARC 2, 3 o 5; TIMI minor e major e GUSTO rischio moderato, grave o pericoloso per la vita. Inoltre, non sono state osservate differenze nelle analisi dei vari sottogruppi.

Non è stata riscontrata alcuna differenza negli eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari maggiori (MACCE), nel tasso composito di morte cardiaca, infarto miocardico, ictus ischemico, trombosi definita dello stent o target vessel revascularization (TVR) clinicamente determinata, tra le coorti in monoterapia con ticagrelor e le coorti con DAPT continuata (3,6% vs 3,7%; HR 0,98; IC al 95% 0,69-1,39; P per non inferiorità < 0,0001). Inoltre, il tasso di eventi clinici avversi netti (NACE), definiti come sanguinamento MACCE o BARC di tipo 1-5, è stato inferiore nel gruppo ticagrelor in monoterapia (5,7% vs 8,2%; HR 0,68; IC 95% 0,53-0,88).

Lo studio mostra come la sospensione dell’aspirina e la prosecuzione del ticagrelor appena 1 mese dopo la PCI nei pazienti con ACS è efficace quanto la continuazione della DAPT per un periodo più lungo, ed è anche associata ad un minor tasso di sanguinamenti maggiori. I risultati confermano ciò che è stato dimostrato precedentemente in diversi trial come nel TICO e nel TWILIGHT, i quali entrambi hanno interrotto l’aspirina a 3 mesi, una post hoc analysis dello studio GLOBAL LEADERS suggerendo la sicurezza dell’interruzione ad un mese, e più recentemente lo studio T-PASS riguardante l’interruzione della DAPT anche entro il mese dalla procedura interventistica.^2-3-4-5

Il campione statistico in analisi è rappresentato esclusivamente da popolazione cinese, rivelandosi un limite dello studio, che pone in questione il problema sulla possibile generalizzabilità dei risultati alla popolazione globale. Un altro limite che viene criticato è la presenza di una elevata popolazione con patologia coronarica monovasale: sospendere la DAPT in un dataset di tali pazienti potrebbe essere stato considerato più sicuro e confortante.

I risultati dello studio e il rigore con cui sono stati evidenziati potrebbero inviare un forte messaggio alla commissione redigente le linee guida, al fine di revisionarle inserendo questa opportunità terapeutica.

La strategia aspirin-free è stata ampliamente dimostrata attraverso numerosi studi clinici, ma oggi abbiamo a disposizione ulteriori strategie alternative che si sono dimostrate promettenti: la sfida è del medico, su quale strategia attuare per ogni singolo paziente, in un’ottica di regime terapeutico tailorizzato.

Bibliografia:

1. Zhen Ge, Gregg W Stone, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. The Lancet 7 April 2024;

• Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al. Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding and cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes: the TICO randomized clinical trial. JAMA 2020; 323: 2407–16,

• Tomaniak M, Chichareon P, Onuma Y, et al. Benefit and risks of aspirin in addition to ticagrelor in acute coronary syndromes: a post hoc analysis of the randomized GLOBAL LEADERS trial. JAMA Cardiol 2019; 4: 1092–101;

• Baber U, Dangas G, Angiolillo DJ, et al. Ticagrelor alone vs ticagrelor plus aspirin following percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: TWILIGHT-ACS. Eur Heart J 2020; 41: 3533–45;

• Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al. Stopping aspirin within 1 month after stenting for ticagrelor monotherapy in acute coronary syndromes: the T-PASS randomized noninferiority trial. Circulation 2024; 149: 562–73.