L’insufficienza mitralica funzionale (IMF) condiziona in maniera estremamente  sfavorevole la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco.  Recentemente 2 trial randomizzati , il MITRA-FR  (1) e il COAPT (2), hanno paragonato la correzione percutanea dell’IMF utilizzando il device MITRACLIP con la terapia medica conservativa e  ne hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia nel ridurre il grado di rigurgito valvolare. Tuttavia, nei 2 studi, i risultati sulla prognosi sono stati contrastanti. Lo studio COAPT (1) ha dimostrato una significativa riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e della mortalità per tutte le cause a 2 anni nei pazienti trattati con MITRACLIP, mentre lo studio MITRA-FR (2) ha dimostrato una prognosi sovrapponibile tra i pazienti trattati con terapia medica e quelli sottoposti a posizionamento di MITRACLIP. E’ ipotizzabile che questi risultati opposti siano imputabili al fatto che i 2 studi hanno studiato delle popolazioni di pazienti molto differenti tra di loro e suggerisce che un’adeguata selezione dei pazienti  è essenziale per decretare il successo di una strategia terapeutica. 

Questa ipotesi è stata testata nel lavoro di Adamo M e coll  (3), recentemente pubblicato su JACC Intervention, che ha valutato se i criteri COAPT fossero utili per identificare anche nel mondo reale i pazienti con maggiore probabilità di trarre un beneficio prognostico dal posizionamento di MITRACLIP.

Sono stati studiati 304 pazienti con IMF sottoposti,  tra dicembre 2009 e novembre  2019, a impianto di MITRACLIP (in aggiunta alla terapia medica ottimizzata),  in 3 centri di alta specializzazione (2 italiani e 1 portoghese).  Il profilo dei  pazienti veniva definito “COAPT-like” in assenza di severa disfunzione ventricolare sn (frazione di eiezione >20% e diametro telediastolico <70mm), assenza di disfunzione ventricolare dx (TAPSE>15 mm o velocità di picco sistolica al Tissue Doppler Imaging >8 cm/s) e/o ipertensione polmonare severa (insufficienza tricuspidale meno che severa e PAPS <70 mmHg) e assenza di instabilità emodinamica  (assenza di scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica, necessità di inotropi  o  di device di supporto al circolo). La mancanza di almeno uno tra questi criteri definiva il paziente “non-COAPT-like”.  Gli end-point valutati sono stati: la mortalità per tutte le cause e l’end-point composito di  morte cardiovascolare e ospedalizzazioni per scompenso cardiaco a 2 e a 5 anni.

Un profilo “COAPT-like” è stato osservato nel 65% dei pazienti. Sebbene  il successo procedurale fosse paragonabile nei 2 profili di pazienti, rispetto ai pazienti “non-COAPT-like”,  i pazienti “COAPT-like” presentavano una  maggiore sopravvivenza libera da morte per tutte le cause e dall’end-point composito di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso  a 2 anni (75% vs 55% e 67% vs 47%; p<0.001 per entrambi) e a 5 anni (49% vs 25% e 40% vs 19%, p<0.001 per entrambi).

Nei pazienti “non-COAPT-like”, la prognosi era indipendente dal numero di criteri COAPT non soddisfatti.  L’analisi della distribuzione temporale dell’impatto prognostico dei diversi criteri ha dimostrato che la presenza di disfunzione ventricolare dx e/o severa ipertensione polmonare e l’instabilità emodinamica condizionavano negativamente e precocemente la prognosi già nei primi 2 anni di follow-up, mentre la presenza di disfunzione ventricolare sin era  associata ad un outcome sovrapponibile fino a 2 anni, ma ad un outcome peggiore tra  i 2 e i 5 anni (HR  3.17; 95% CI 1.51-6.65, p=0.002 per mortalità totale e HR 3.23, 95%CI 1.44-7.26, p=0.005).

All’analisi multivariata il profilo “COAPT-like”, la terapia con antagonisti neurormonali, l’Euroscore II >6% e la precedente ospedalizzazione per scompenso erano predittori indipendenti  dell’ outcome a lungo termine.

Considerazioni.

I risultati dello studio di Adamo M e coll appaiono molto interessanti in quanto forniscono un importante supporto all’ipotesi che i differenti risultati dei trial MITRA-FR e COAPT siano stati determinati dall’inclusione nei 2 studi di popolazioni profondamente diverse. In effetti, rispetto ai pazienti dello studio MITRA-FR,  i pazienti dello studio COAPT avevano volumi del ventricolo sin più piccoli, con frazione di eiezione meno compromessa e grado maggiore di severità dell’insufficienza mitralica (IMF severa sproporzionata). Inoltre nello studio i pazienti con disfunzione ventricolare dx e ipertensione polmonare severa erano stati esclusi.

Ciò indica che identificare il paziente giusto, nel momento giusto, della sua storia naturale dello scompenso cardiaco è essenziale per garantire il successo terapeutico della MITRACLIP.  Quest’ultima infatti è un device che si propone di ridurre l’IMF con conseguente miglioramento dei sintomi e della prognosi imputabili a questa patologia. Per contro se i sintomi e la prognosi sono maggiormente influenzati dalla gravità della compromissione ventricolare sin o destra o il paziente è in una fase avanzata (end-stage) della sua malattia è improbabile che  l’intervento di MITRACLIP possa modificare la prognosi del paziente.

Da un punto di vista pratico i dati di Adamo M e coll hanno delle importanti implicazioni cliniche in quanto dimostrano in maniera convincente che i criteri COAPT  possono essere utilizzati come guida pratica nella scelta dei pazienti da candidare a MITRACLIP, evitando interventi che risultino futili e aiutando ad ottimizzare le risorse a nostra disposizione.

Tuttavia, oltre ai criteri COAPT, altri parametri aggiuntivi, ossia la terapia con antagonisti neurormonali, l’Euroscore II >6% e la storia di ospedalizzazione per scompenso, si  sono confermati predittori indipendenti di outcome. Ciò conferma che anche nella scelta di candidare un paziente a intervento di MITRACLIP, come nella maggior parte delle decisioni che siamo chiamati a prendere ogni giorno, i fattori da prendere in considerazione sono molteplici e che è necessario valutare il paziente nella sua  globalità e complessità per poter offrire la  migliore opzione terapeutica.

REFERENCES

1. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, Lefèvre T, Piot C, Rouleau F, Carrié D, Nejjari M, Ohlmann P, Leclercq F, Saint Etienne C, Teiger E, Leroux L, Karam N, Michel N, Gilard M, Donal E, Trochu JN, Cormier B, Armoiry X, Boutitie F, Maucort-Boulch D, Barnel C, Samson G, Guerin P, Vahanian A, Mewton N; MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018;379:2297-2306.
2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, Whisenant B, Grayburn PA, Rinaldi M, Kapadia SR, Rajagopal V, Sarembock IJ, Brieke A, Marx SO, Cohen DJ, Weissman NJ, Mack MJ; COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018:2307-2318.
3. Adamo M, Fiorelli F, Melica B, D’Ortona R, Lupi L, Giannini C, Silva G, Fiorina C, Branca L, Chiari E, Chizzola G, Spontoni P, Espada Guerreiro C, Curello S, Petronio AS, Metra M. COAPT-Like Profile Predicts Long-Term Outcomes in Patients With Secondary Mitral Regurgitation Undergoing MitraClip Implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:15-25.