Trattamento delle lesioni coronariche “intermedie”: l’imaging è inferiore al dato funzionale?
di Flavio Giuseppe Biccirè
04 Febbraio 2025

La valutazione angiografica della stenosi coronariche è spesso inadeguata nel predire il significato emodinamico di una lesione coronarica intermedia (lesione non ostruttiva angigoraficamente) e quindi può essere insufficiente per guidare la rivascolarizzazione. Le attuali linee guida della società europea di cardiologia per la rivascolarizzazione miocardica suggeriscono l’uso della riserva di flusso frazionale per valutare angiograficamente le lesioni coronariche intermedie nei pazienti con cardiopatia ischemica, soprattutto se stabile. Tuttavia, le ultime evidenze con l’imaging intracoronarico hanno mostrato come valutare anche le caratteristiche morfologiche della placca, e non solo il suo impatto funzionale, possa identificare lesioni coronariche a più alto rischio di eventi avversi. Nello studio PROSPECT II, lesioni coronariche affette da un volume di placca elevato e composizione altamente lipidica avevano un alto tasso di eventi avversi cardiovascolari maggiori al follow-up, nonostante non fossero associate a ischemia alla valutazione funzionale al baseline.

Rimane ad oggi però una domanda fondamentale: può l’imaging intracoronarico guidare il trattamento delle lesioni coronariche angiograficamente intermedie e quindi apparentemente non meritevoli di rivascolarizzazione?

Nell’ultimo numero della rivista europea di cardiologia interventistica EuroIntervention Journal, la pubblicazione dei risultati del FLAVOUR trial sui pazienti diabetici aggiunge un tassello di evidenza in più a questo riguardo. Lo studio analizza l’uso di due tecniche, la riserva di flusso coronarico frazionata (FFR) e l’ecografia intravascolare (IVUS), per la gestione dell’angioplastica coronarica percutanea (PCI) nei pazienti diabetici con stenosi coronarica intermedia all’angiografia. Lo studio rappresenta un’analisi prespecificata del trial FLAVOUR, un trial randomizzato controllato che ha confrontato i risultati clinici della PCI guidata da FFR e IVUS in pazienti con stenosi coronarica intermedia. L’obiettivo principale è stato esaminare se la presenza di diabete influenzi i risultati tra i due approcci, considerando che i pazienti diabetici presentano caratteristiche cliniche e procedurali più complesse rispetto ai pazienti non diabetici. I pazienti sono stati randomizzati in modo da ricevere una PCI guidata da FFR o IVUS, entrambi utilizzando stent a rilascio di farmaco di seconda generazione. Importante, la randomizzazione del trial principale era stata stratificata in base alla presenza o meno di diabete mellito. I pazienti sono stati seguiti per 24 mesi per valutare i principali esiti clinici, in particolare MACE, che comprende morte, infarto miocardico e rivascolarizzazione.

Dei 1682 pazienti randomizzati, il 32,9% era diabetico. I pazienti diabetici presentavano un indice di massa corporea (BMI) più elevato e una maggiore prevalenza di comorbidità, come ipertensione e dislipidemia. Inoltre, i diabetici avevano più frequentemente una malattia aterosclerotica che coinvolgeva più vasi coronarici, con un punteggio SYNTAX alto, una più ridotta area luminale (MLA) e un maggior volume di placca.

Nel complesso, non sono emerse differenze significative nei tassi di MACE o TVF (failure del vaso target) tra i pazienti trattati con FFR o IVUS, sia tra i diabetici che tra i non diabetici. I pazienti trattati con IVUS avevano una maggiore incidenza di impianto di stent rispetto a quelli trattati con FFR. Tuttavia, nonostante l’uso più frequente di stent, non sono state osservate differenze nei risultati clinici principali tra i due gruppi. In particolare, nei pazienti non diabetici che hanno ricevuto PCI, è stata osservata una marginale differenza nei tassi di rivascolarizzazione del vaso target (TVR), con una maggiore incidenza nel gruppo FFR rispetto al gruppo IVUS. Tuttavia, questa differenza non era significativa.

Questo studio fornisce un confronto diretto tra FFR e IVUS nella guida della PCI nei pazienti diabetici, un gruppo ad alto rischio con caratteristiche procedurali più complesse. I risultati dello studio indicano che sia FFR che IVUS possono essere utilizzati in modo efficace per guidare la PCI nei pazienti con stenosi coronarica intermedia, anche se la scelta della tecnica potrebbe influenzare la frequenza con cui vengono impiantati gli stent. Importante, la metodica IVUS non era integrata con la tecnica NIRS, una spectroscopia intracoronarica in grado di rilevare accumulo lipidico intra-placca e che aumenta la specificità dell’IVUS di identificare lesioni ad alto rischio. Lo studio non ha inoltre utilizzato neanche l’OCT, una tecnica intracoronarica a più alta risoluzione e in grado di vedere caratteristiche fini di placca. Recenti studi hanno dimostrato come l’imaging con metodiche come la NIRS e l’OCT possono identificare quelle lesioni ad alto rischio in grado potenzialmente di regredire con la terapia ipolipidemizzante ad alta intensità. Inoltre, i dati sulla durata del diabete, il tipo di trattamento e altre caratteristiche cliniche specifiche del diabete non erano disponibili, limitando la possibilità di approfondire ulteriormente l’influenza di queste variabili sui risultati.

In conclusione, questo studio suggerisce che, nei pazienti con stenosi coronarica intermedia e bassa complessità lesionale, sia FFR che IVUS possono essere utilizzati efficacemente per la guida della PCI, con risultati simili in termini di MACE e TVF, indipendentemente dalla presenza di diabete. Tuttavia, si attende la pubblicazione di studi ad hoc che utilizzano tecniche di imaging appropriate per rilevare la composizione della placca per valutare il reale ruolo additivo dell’angioplastica guidata dalla morfologia della placca aterosclerotica.

Bibliografia:

  1. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European heart journal. 2024.
  2. Erlinge D, Maehara A, Ben-Yehuda O, et al. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history study. Lancet (London, England). 2021;397(10278):985-995.
  3. Cho SW, Kang J, Zhang J et al. Fractional flow reserve- and intravascular ultrasound-guided strategies for intermediate coronary stenosis and low lesion complexity in patients with or without diabetes: a post hoc analysis of the randomised FLAVOUR trial. EuroIntervention. 2025;21e183-92.
  4. Biccirè FG, Kakizaki R, Koskinas KC, et al. Lesion-Level Effects of LDL-C-Lowering Therapy in Patients With Acute Myocardial Infarction: A Post Hoc Analysis of the PACMAN-AMI Trial. JAMA cardiology. 2024;9(12):1082-1092.