Test cardiopolmonare ed efficacia dell’angioplastica: risultati di una sottoanalisi dell’ORBITA Trial
di Simone Budassi
28 Giugno 2022

Il test cardiopolmonare (CPET) permette di quantificare il livello di fitness dell’apparato cardiopolmonare e le implicazioni prognostiche di un’eventuale disfunzione [1]. In confronto al solo stress ergometrico fornisce informazione sul consumo di ossigeno (O2): alcuni parametri derivati dal CPET, come il massimo volume di O2 consumato per minuto (VO2), il VO2/WR (oxygen uptake/work rate), la morfologia dell’onda di picco di ossigeno (O2-pulse=VO2/frequenza cardiaca) e la misura degli scambi polmonari, sono stati correlati ad ischemia miocardica [2,3].

In questo studio Sashiananthan Ganesananthan e colleghi [4] hanno analizzato l’associazione tra la presenza di ischemia al CPET in pazienti con sintomi anginosi e sindrome coronarica cronica. Inoltre, hanno voluto indagare l’abilità di questi specifici parametri del CPET di predire la risposta all’angioplastica coronarica (PCI).

Sono stati randomizzati pazienti con angina stabile e malattia significativa (stenosi > 70%) di un singolo vaso coronarico a ricevere PCI o placebo. Dopo l’arruolamento si procedeva ad ottimizzazione della terapia medica antianginosa per sei settimane, successivamente i soggetti venivano sottoposti a test cardiopolmonare, ecografia da stress alla dobutamina e a questionario di valutazione dei sintomi (Seattle Angina Questionnaire) prima della randomizzazione e dopo 6 settimane.

Sono stati arruolati 102 pazienti nel gruppo PCI e 93 pazienti nel gruppo placebo.  I pazienti venivano sottoposti a sedazione cosciente e a isolamento acustico con musica nelle cuffie. Una volta sedati venivano randomizzati 1:1. Gli operatori che eseguivano il test cardiopolmonare, non erano a conoscenza del gruppo cui facevano parte i pazienti e se stavano eseguendo un test pre o post randomizzazione. Durante la procedura le stenosi coronariche venivano sottoposte ad analisi funzionali con FFR o iFR. Lo stress test alla dobutamina veniva analizzato da 6 cardiologi esperti di imaging che non erano a conoscenza del: braccio di trattamento, se fosse un esame pre o post randomizzazione e del report degli altri colleghi. Sulla base della loro analisi si definiva uno score ischemico non invasivo (DSE score).

I pazienti in cui si è osservato un plateau all’analisi automatica della curva di ossigeno, avevano un più alto DSE score [+0.82 segmenti 95% IC: 0.40 to 1.25, P = 0.0068] e un più basso valore di FFR [-0.07; 95% CI: -0.12 to -0.02, P = 0.011] indicando una condizione di ischemia maggiore. Inoltre, in pazienti con bassi livelli di O2 si è osservato miglioramento dello score DSE e del Seattle Angina Questionnaire dopo PCI. Alterazioni del picco di VO2, del picco di O2-pulse e della curva di efficacia dell’assorbimento di O2 erano associati a un più alto burden sintomatologico ma non alla severità dell’ischemia e non erano in grado di predire la risposta del paziente alla PCI. Sintetizzando, questo studio dimostra come alcuni parametri del CPET siano correlati al grado di ischemia e ai sintomi anginosi, predicendo inoltre la probabilità di riduzione di entrambi dopo PCI. Sarebbe interessante, prima di tutto, capire come e se questo possa influenzare l’incidenza di hard endpoint: due grandi trial randomizzati il COURAGE [5] e l’ISCHEMIA [6] hanno infatti dimostrato come la rivascolarizzazione coronarica in aggiunta alla terapia medica non porti a riduzione del rischio di eventi cardiovascolari avversi in pazienti con ischemia miocardica. Sottoanalisi successive però, hanno rivelato che in pazienti con malattia coronarica diffusa la rivascolarizzazione si associa a riduzione del rischio di morte ed infarto miocardico [7]. Saranno necessari ulteriori trial per capire in quali pazienti possa essere più indicato l’intervento di PCI e se, siano nei soggetti con sintomi anginosi più marcati e patologia aterosclerotica coronarica più severa, a beneficiare della PCI.  

Bibliografia

[1] Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation 2002;106:666–671  

[2] Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, Minnucci A, Cianci G, Perna G, D’Eusanio G. Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur Heart J. 2003 Jul;24(14):1304-13. doi: 10.1016/s0195-668x(03)00210-0. PMID: 12871687.

[3] Popovic D, Guazzi M, Jakovljevic DG, Lasica R, Banovic M, Ostojic M, Arena R. Quantification of coronary artery disease using different modalities of cardiopulmonary exercise testing. Int J Cardiol. 2019 Jun 15;285:11-13. doi: 10.1016/j.ijcard.2019.03.012. Epub 2019 Mar 9. PMID: 30879940.

[4] Ganesananthan S, Rajkumar CA, Foley M, Thompson D, Nowbar AN, Seligman H, Petraco R, Sen S, Nijjer S, Thom SA, Wensel R, Davies J, Francis D, Shun-Shin M, Howard J, Al-Lamee R. Cardiopulmonary exercise testing and efficacy of percutaneous coronary intervention: a substudy of the ORBITA trial. Eur Heart J. 2022 May 26:ehac260. doi: 10.1093/eurheartj/ehac260. Epub ahead of print. PMID: 35639660.

[5] Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1503-16. doi: 10.1056/NEJMoa070829. Epub 2007 Mar 26. PMID: 17387127.

[6] Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK, Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN, Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE Jr, Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB Jr, Williams DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):1395-1407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32227755; PMCID: PMC7263833.

[7] Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, Page CB, Berman DS, Chaitman BR, Picard MH, Kwong RY, O’Brien SM, Huang Z, Mark DB, Nath RK, Dwivedi SK, Smanio PEP, Stone PH, Held C, Keltai M, Bangalore S, Newman JD, Spertus JA, Stone GW, Maron DJ, Hochman JS. Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity. Circulation. 2021 Sep 28;144(13):1024-1038. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755. Epub 2021 Sep 9. PMID: 34496632; PMCID: PMC8478888.