La monoterapia con il clopidogrel dopo la doppia terapia antiaggregante (DAPT) di un anno, in pazienti sottoposti ad angioplastica (PCI) con impianto di stent medicato (DES) è associata ad outcome migliori in termini di rischio trombotico ed emorragico, rispetto alla monoterapia con aspirina.  Questi i risultati a cui sono giunti Kang e colleghi in un articolo pubblicato recentemente su Circulation [1]. Gli autori hanno esteso a 5.8 anni il follow-up dello studio HOST EXAM.

Lo studio HOST EXAM [2] ha arruolato 5483 pazienti dal 2014 al 2018. Tutti i soggetti venivano randomizzati a ricevere clopidogrel o aspirina in monoterapia, dopo aver mantenuto la terapia antiaggregante doppia per 12 mesi ± 6 mesi dopo PCI con impianto DES. L’endpoint primario era un composito che comprendeva tutte le cause di mortalità, infarto miocardico (IM) non fatale, stroke, ricovero per sindrome coronarica acuta (SCA), e sanguinamento BARC≥3. L’endpoint trombotico secondario comprendeva morte cardiaca, IM non fatale, stroke ischemico, nuovo ricovero per SCA stent trombosi, mentre l’endpoint sanguinamento comprendeva sanguinamenti BARC ≥ 2.

Al follow-up esteso (5.8 anni rispetto ai due anni dello studio HOST EXAM) l’incidenza dell’endpoint primario è stata del 12.8% nel gruppo clopidogrel e 16.9% nel gruppo aspirina [HR 0.74 IC 95% 0.63-0.86, p<0.001]. Il gruppo clopidogrel inoltre aveva un più basso rischio di incidenza dell’endpoint secondario trombotico [7.9% vs. 11.9%; HR 0.66, 95% CI 0.55 to 0.79, p<0.001] e dell’endpoint di sanguinamento [4.5% vs. 6.1%; HR 0.74, 95% CI 0.57 to 0.94, p=0.016].

Il trial HOST-EXAM è stato il primo trial randomizzato che ha valutato la monoterapia in cronico, con clopidogrel o aspirina dimostrando superiorità del clopidogrel al follow-up di 24 mesi. Precedentemente anche lo studio CAPRIE aveva dimostrato superiorità del Clopidogrel con una riduzione dell’8.7% del rischio di incidenza dell’endpoint composito di stroke ischemico, IM o morte vascolare rispetto ad aspirina. L’aspirina inoltre era associata ad una più alta incidenza di problemi intestinali e sanguinamento.  Va detto che il trial CAPRIE, molto numeroso in termine di soggetti, non comprendeva pazienti sottoposti a PCI ed è stato condotto nei primi anni 90, prima dell’introduzione della terapia con statine ad alto dosaggio [3]. Questi risultati sono anche stati confermati da una recente metanalisi, lo studio Panther, presentato quest’anno all’ESC. Per quanto questi dati siano interessanti va considerato che la monoterapia con un farmaco antiaggregante, in prevenzione secondaria, ha un notevole impatto prognostico considerando la durata della stessa. Questo trial, seppur con un follow-up esteso molto lungo, non è sufficiente a darci informazioni sull’efficacia e sicurezza della terapia con clopidogrel lifelong. Inoltre, nell’era delle statine e dell’abbassamento drastico del colesterolo LDL in pazienti sottoposti a PCI, la stessa terapia con aspirina è oggi dibattuta [4]. Saranno necessari dati scientifici più robusti per riuscire a convincere la comunità cardiologica a modificare una terapia così consolidata nella pratica clinica come quella dell’aspirina in prevenzione secondaria.

Bibliografia:

[1] Kang J, Park KW, Lee H, Hwang D, Yang HM, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Han JK, Shin ES, Koo BK, Kim HS. Aspirin vs. Clopidogrel for Chronic Maintenance Monotherapy after Percutaneous Coronary Intervention: the HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2022 Nov 7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770. Epub ahead of print. PMID: 36342475.

[2] Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

[3] CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

[4] Jacobsen AP, Raber I, McCarthy CP, Blumenthal RS, Bhatt DL, Cusack RW, Serruys P, Wijns W and McEvoy JW. Lifelong Aspirin for All in the Secondary Prevention of Chronic Coronary
Syndrome: Still Sacrosanct or Is Reappraisal Warranted? Circulation.2020;142:1579-1590]